Risk Hybrid
2020
โรงพยาบาลเชียงคาน
Dashboard
-- เลือกหน่วยงาน --
Login
Dashboard
Risk Dashboard ข้อมูลปีงบประมาณ 2567 ณ
วันอังคาร ที่ 16 เมษายน 2567
656
ครั้ง
รายงานทั้งหมด
378
ครั้ง
ความเสี่ยง : 57.62
%
278
ครั้ง
อุบัติการณ์ : 42.38
%
66
คน
จำนวนผู้ใช้งาน
โรงพยาบาลเชียงคาน
""
Near Miss & Miss
57.62%
Near Miss
42.38%
Miss
Month
Pie Chart Program
Level
Program
ต้องการออกจากระบบ ?
×
เลือก "Logout" หากท่านต้องการออกจากระบบ
ทีมพัฒนา Risk Hybrid 2020
×
1.นายแพทย์นพปฎล เทียนสว่าง ผู้อำนวยการโรงพยาบาลภูเรือ
2.ทันตแพทย์จำเริญ ลีลามโนธรรม ทันตแพทย์เชี่ยวชาญ หัวหน้าทีม RM
3.นางจันทร์เพ็ญ เอี่ยมจันทร์ หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล รพ.ภูเรือ
4.นางนิภาวรรณ อุ่นคำ หัวหน้างานผู้ป่วยใน รพ.ภูเรือ
5.นายหรินทร์ ศิขรินวรานนท์ จพ.เวชสถิติ งาน IM รพ.ภูเรือ
6.จนท.รพภูเรือ ทุกท่าน ที่ช่วยกันค้นหาและร่วมเสนอแนะข้อคิดเห็นเพิ่มเติม
ยืนยัน ส่งออกข้อมูลอุบัติการณ์
×
ท่านต้องการส่งออกข้อมูลแบบใด ?
ยืนยัน ส่งออกข้อมูลแก้ไขอุบัติการณ์
×
ท่านต้องการส่งออกข้อมูลแบบใด ?
Main Setting
×
Hospcode
token key
ยืนยัน ส่งออกข้อมูลแก้ไขอุบัติการณ์
×
ท่านต้องการส่งออกข้อมูลแบบใด ?
แก้ไขข้อมูล ส่วนตัว
×
รูปภาพของท่าน ขนาดไม่เกิน 500Kb
แนบรูปภาพของท่าน หากต้องการใส่ภาพลงในบระบบ
User Name
ชื่อ - สกุล
Password
System Config
×
ชื่อโรงพยาบาล
คำอธิบาย
RM Line Token
PCT Line Token
เงื่อนไขการแจ้งเตือน Line
เฉพาะอุบัติการณ์ ระดับ E ขึ้นไป
อุบัติการณ์ทั้งหมด
×
บันทึกความเสี่ยง
×
*
โปรแกรมความเสี่ยง
-- เลือกโปรแกรม --
1 : การวินิจฉัยและการดูแลรักษา(PCT)
2 : การคลอด(PCT)
3 : ระบบเวชระเบียน(MRS)
4 : งานควบคุมการติดเชื้อ,set เครื่องมือ,set ผ้า(IC)
5 : XRAY
6 : LAB
7 : ระบบสาธารณูปโภค/สิ่งแวดล้อม(ENV)
8 : เครื่องมือ/อุปกรณ์การแพทย์(EQM)
9 : ระบบสนับสนุน(คอมพิวเตอร์,ธุรการ,การเงิน,พัสดุ,สนาม,ซ่อมรำรุง,จัดเก็บรายได้,จ่ายกลาง,โภชนาการ)
10 : เรื่องร้องเรียน/สิทธิ์ผู้ป่วย (HRD)
11 : ยาและสารน้ำ(PTC)
12 : Sentinal Events
13 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย common clinical risk - Surgery,IC,ยา,PCT,Lab,X-ray,ER,fast track,triage)
14 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย specific clinical risk - สูติ,ศัลย์,med,เด็ก,Ortho,ทันต)
15 : ระบบ simple-personal (อุบัติการณ์ของเจ้าหน้าที่ - Social media,IC,โดนร้องเรียน,ENV,ambu,refer,เหตุทะเลาะวิวาท)
16 : ระบบ simple-organization (แผนงาน,คอมพิวเตอร์,back office,ภัยธรรมชาติ,บุคลากร,การเงิน)
โปรแกรมความเสี่ยงย่อย
-- เลือกโปรแกรมความเสี่ยงย่อย --
*
รายการบัญชีความเสี่ยง
-- เลือกรายการความเสี่ยง --
*
ระดับความรุนแรง
-- เลือกระดับความรุนแรง --
A: เกิดความคลาดเคลื่อน ดักจับได้ในหน่วยงาน และไม่ส่งผลถึงผู้รับบริการ / ไม่ส่งผลต่อรายได้,การทำงาน,ชื่อเสียง
B: เกิดความคลาดเคลื่อนและตรวจพบโดยหน่วยงานอื่น แต่ไม่ถึงผู้รับบริการ /ไม่ส่งผลต่อรายได้,ระบบงาน,ชื่อเสียง
C: เกิดความคลาดเคลื่อนถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 5,000 บาท / มีผลกระทบต่อ1 หน่วยงาน<1วัน / มีใบเสนอแนะ,ข้อเสนอแนะ
D: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 10,000 / มีผลกระทบต่อ 1 หน่วยงาน > 1 วัน / มีใบร้องเรียน
E : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว ต้องมีการรักษา หรือนอนโรงพยาบาล < 7 วัน / สูญเสียรายได้ < 50,000 บาท/ มีผลต่อระบบงานหลายหน่วยงาน ไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียน และไม่พอใจในชุมชน
F: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตราย ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล 8 -15 วัน / สูญเสียรายได้ < 100,000 บาท/ มีผลต่อหลายหน่วยงาน นานเกิน 1 สัปดาห์ / มีแนวโน้มการประท้วงของชุมชน
G: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร,พิการ / สูญเสียรายได้ < 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียนออกสื่อ ทีวี อินเตอร์เน็ต หนังสือพิมพ์
H: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้อันตรายเกือบถึงชีวิต ต้องทำการช่วยเหลือ เช่น CPR /สูญเสียรายได้ > 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ / เกิดการฟ้องร้องค่าเสียหาย
I : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้เสียชีวิต / มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลและชุมชน / เกิดการประท้วงของประชาชน
*
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
-- เลือกหน่วยงาน --
กลุ่มการพยาบาล
คณะกรรมการบริหารและ HRD
คลินิกNCD
คลินิคพิเศษ ARV,TB-ASTHMA
งานกายภาพบำบัด
งานการเงิน/บัญชี
งานจ่ายกลาง
งานซักฟอก
งานทันตสาธารณสุข
งานทำความสะอาด
งานเทคนิคการแพทย์
งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
งานธุรการ
งานประกันสุขภาพ
งานผู้ป่วยนอก
งานผู้ป่วยใน ตึก1
งานผู้ป่วยใน ตึก2
งานฝากครรภ์
งานพัสดุ
งานแพทย์แผนไทย
งานโภชนาการ/โรงครัว
งานยานพาหนะ
งานรังสีวิทยา
งานเวชระเบียน/ห้องบัตร
งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ
งานสนาม/ซ่อมบำรุง
งานห้องคลอด
งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน
จิตเวชและยาเสพติด
จุดคัดกรอง
จุดซักประวัติระบบทางเดินหายใจ (ARI)
ทีม ENV
ทีม IC
ทีมPCT
พัฒนาการเด็ก(PCU)
พัฒนาการเด็ก(จิตเวช)
ระบบยา
ห้องผ่าตัด
องค์กรแพทย์
เป็นหน่วยงานที่ก่อให้เกิดความเสี่ยง หรือเกี่ยวข้องที่ต้องทบทวน
*
วันที่เกิดเหตุการณ์
เวลา :
วันราชการ
วันหยุดราชการ
วันหยุดนักขัตฤกษ์
*
ประเภทของผู้ได้รับผลกระทบ
-- เลือกประเภท --
รายบุคคล
กลุ่มบุคคล
หน่วยงาน/องค์กร
คลิ๊กเพื่อเลือก Visit ผป.ที่ได้รับผลกระทบ
HN :
VN :
อายุผู้ได้รับผลกระทบ :
ปี (อายุไม่ถึงปี= 0)
เพศ :
--เพศ--
ชาย
หญิง
*
สถานที่เกิดเหตุ
-- เลือกสถานที่ --
คลินิกพิเศษ (TB)
คลินิกโรคเรื้อรัง DM HT CKD
ถนนทางเข้า ออกโรงพยาบาล
ถนนทางหลวง / ถนนหมู่บ้าน
บนรถ Ambulance ขณะrefer
บริเวณถังออกซิเจนเหลว/ออกซิเจนแบบถัง
แฟลต/บ้านพักเจ้าหน้าที่
รพสต.
โรงปั่นไฟฟ้า
โรงพยาบาลเลย
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
โรงพัก/บ่อบำบัดน้ำเสีย
โรงพักขยะ
ลานจอดรถ(ข้างตึกผู้ป่วยใน)
ลานจอดรถ(ข้างห้องยา)
ลานจอดรถข้างตึกผู้ป่วยใน ด้านห้องแยกโรค
ลานจอดรถรับส่งผู้ป่วย/หน่วยยานพาหนะ
สนามหญ้าหน้าโรงพยาบาล
หม้อแปลงไฟฟ้าแรงสูง
หมู่บ้าน(ออกหน่วย)
ห้องน้ำเจ้าหน้าที่ห้องคลอด
ห้องน้ำผู้เจ้าหน้าที่อาคารซักฟอก
ห้องน้ำผู้พิการข้างคลินิกเบาหวาน
ห้องน้ำผู้พิการข้างห้องกายภาพ
ห้องน้ำผู้รับบริการอาคารผู้ป่วยนอก
ห้องน้ำผู้รับบริการอาคารผู้ป่วยใน
ห้องน้ำห้องประชุม ชั้น 4
ห้องน้ำห้องรอคลอด
ห้องประชุมภูทอก
ห้องประชุมภูพระบาท
ห้องประชุมภูหงษ์
ห้องแพทย์แผนไทย
อาคารคลังพัสดุ
อาคารคลังเวชภัณฑ์
อาคารผู้ป่วยนอก (ER)
อาคารผู้ป่วยนอก (LAB)
อาคารผู้ป่วยนอก (OPD )
อาคารผู้ป่วยนอก (คลินิกURI)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานกายภาพบำบัด)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานประกัน)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานรังสีวิทยา)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานห้องคลอด)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานห้องผ่าตัด)
อาคารผู้ป่วยนอก (จิตเวชและยาเสพติด)
อาคารผู้ป่วยนอก (ทันตกรรม)
อาคารผู้ป่วยนอก (บริหาร)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องเก็บเงิน)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องคอม)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องตรวจภายใน)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องบัตร)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องยา)
อาคารผู้ป่วยนอก(จุดคัดกรอง)
อาคารผู้ป่วยใน 1
อาคารผู้ป่วยใน 2
อาคารผู้ป่วยใน Nurse station/ห้องเก็บวัสดุอุปกรณ์
อาคารผู้ป่วยในห้องพิเศษ
อาคารโรงครัว
อาคารหน่วยจ่ายกลาง/ซักฟอก
*
ไฟล์หรือภาพประกอบ (ถ้ามี)
ไฟล์/ภาพ ประกอบ
ผู้รายงาน
แก้ไขข้อมูลความเสี่ยง อุบัติการณ์ ID:
×
*
โปรแกรมความเสี่ยง
-- เลือกโปรแกรม --
1 : การวินิจฉัยและการดูแลรักษา(PCT)
2 : การคลอด(PCT)
3 : ระบบเวชระเบียน(MRS)
4 : งานควบคุมการติดเชื้อ,set เครื่องมือ,set ผ้า(IC)
5 : XRAY
6 : LAB
7 : ระบบสาธารณูปโภค/สิ่งแวดล้อม(ENV)
8 : เครื่องมือ/อุปกรณ์การแพทย์(EQM)
9 : ระบบสนับสนุน(คอมพิวเตอร์,ธุรการ,การเงิน,พัสดุ,สนาม,ซ่อมรำรุง,จัดเก็บรายได้,จ่ายกลาง,โภชนาการ)
10 : เรื่องร้องเรียน/สิทธิ์ผู้ป่วย (HRD)
11 : ยาและสารน้ำ(PTC)
12 : Sentinal Events
13 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย common clinical risk - Surgery,IC,ยา,PCT,Lab,X-ray,ER,fast track,triage)
14 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย specific clinical risk - สูติ,ศัลย์,med,เด็ก,Ortho,ทันต)
15 : ระบบ simple-personal (อุบัติการณ์ของเจ้าหน้าที่ - Social media,IC,โดนร้องเรียน,ENV,ambu,refer,เหตุทะเลาะวิวาท)
16 : ระบบ simple-organization (แผนงาน,คอมพิวเตอร์,back office,ภัยธรรมชาติ,บุคลากร,การเงิน)
โปรแกรมความเสี่ยงย่อย
-- ไม่มีความเสี่ยงย่อย --
1 : การวินิจฉัย
2 : การรักษาพยาบาล
3 : ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ
4 : การคลอด(PCT)
5 : อุปกรณ์ เครื่องมือสูญหาย
6 : เจ้าหน้าที่ใช้อุปกรณ์ไม่ถูกต้อง/ไม่ระวัง
7 : การ Refer
8 : ทันตกรรม
10 : อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ชำรุดเสียหาย
11 : คลินิก ANC / WBC / วางแผนครอบครัว
12 : ระยะเวลารอ xray
13 : อุปกรณ์เครื่องมือทำงานผิดปกติ
14 : อุปกรณ์เครื่องมือไม่พร้อมใช้งาน
15 : พลัด ตก หก ล้ม ( fall )
16 : แพทย์แผนไทย
17 : กายภาพบำบัด
18 : ส่งซ่อมล่าช้า
20 : การออกรับผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ ( ระบบ EMS )
23 : การประเมินผู้ป่วย/การประเมินซ้ำ
24 : Safe surgery (surgery,anesthesia,operating room)
25 : Infection prevention and control
26 : Medication and blood safety
27 : Patient care process (การดูแลผู้ป่วย 6 ขั้นตอน)
28 : Line,tube,catheter and Laboratory
29 : Emergency response (CPR,Fast track,แม่และเด็ก,Triage,อุบัติเหตุหมู่)
30 : Gynecology, Obstetrics and procedure
31 : Surgical complication, Urology
32 : Medical disease and procedure
33 : Pediatric disease and procedure
34 : Orthopedic disease and procedure
35 : Dental disease and procedure
36 : Social Media and Communication ( ความปลอดภัยทาง Cyber,ละเมิดข้อมูลส่วนตัว,การร้องเรียนผ่านสื่อ)
37 : Infection and Exposure ( เข็มตำ,ติดเชื้อจากการทำงาน)
38 : Mental Health and Mediation (ภาวะเครียดของเจ้าหน้าที่,การร้องเรียน)
39 : Process of work (การป่วยจาก แสง,เสียง,สารเคมี,รังสี,การขาดอุปกรณ์ป้องกันโรค )
40 : Lane (Traffic),Legal Issues ( รถ Ambu,Refer safety,การบันทึกเวชระเบียน)
41 : ถูกขโมย/เมาสุรา/ถูกทำร้าย/อันตราย
42 : Strategy, Structure, Security (แผนงาน,อาคารสถานที่,ห้องน้ำ,ภัยธรรมชาติ)
43 : Information Technology & Communication (Hardware,software,ทรัพย์สิน,พัสดุ,ทรัพยากร)
44 : Manpower, Management (งานบุคลากร,บริหารจัดการ)
45 : Policy, Process of work & Operation (ควบคุมภาระกิจ,ขั้นการบริการ)
46 : Licensed & Professional certificate ( มาตรฐานวิชาชีพ,การทุจริต)
47 : Economy (การเงิน,งบประมาณ)
48 : งานการเงิน
49 : งานธุรการ
50 : งานพัสดุ/ครุภัณฑ์
51 : งานบัญชี
52 : งานยานพาหนะ
53 : งานซ่อมบำรุง
59 : Pre-dispensing error (ระบบ)
60 : prescribing error (สั่งยา)
61 : Dispensing error (จ่ายยา)
62 : Administration error (ให้ยา)
63 : โภชนาการ
64 : ควบคุมการติดเชื้อ
65 : ระบบไฟ
66 : ระบบน้ำ
67 : งานจราจร
68 : จัดเก็บรายได้
69 : ซักฟอก/จ่ายกลาง
70 : เรื่องร้องเรียน
71 : สิทธิ์ผู้ป่วย
72 : ระบบงานเทคโนโลยีสารสนเทศ
73 : ความปลอดภัย/สิ่งแวดล้อม
74 : รายงานผล Lab ผิดคน
75 : สิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสม
76 : ส่งตรวจ Lab ผิดพลาด/ผิดคน
77 : รายงานผล Lab ผิดพลาด
78 : รายงานผล Lab ล่าช้า
79 : ติด สติกเกอร์ผิด
80 : สิ่งส่งตรวจสูญหาย
81 : ปฏิเสธตัวอย่าง / เก็บตัวอย่างใหม่
82 : ผล Lab ไม่ครบตามที่ร้องขอ
83 : เจาะเลือดผิดพลาด/ผิดคน
84 : อัคคีภัย / ไฟไหม้
85 : การโจรกรรม / ทรัพย์สินสูญหาย
86 : บาดเจ็บจากการทำงาน
87 : การทำลายทรัพย์สินของราชการ
88 : เวชระเบียนสูญหาย / ค้นหาไม่พบ
89 : เวชระเบียนผิดคน
90 : ส่งสิทธิ์การรักษาผิด / ไม่ระบุสิทธิ์
91 : ข้อมูลเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง
92 : สรุปเวชระเบียนล่าช้า
93 : โทรศัพท์/กล้องวงจรปิด
94 : อันตรายจากธรรมชาติ
95 : บัตรนัดไม่ครบถ้วน/ไม่ถูกต้อง
96 : ออกเอกสารให้ผู้ป่วยผิด/ล่าช้า
97 : อ่านล่ายมือไม่ออก/ไม่ชัดเชน
98 : อุปกรณ์ น้ำยา ชำรุด/ไม่เพียงพอ
99 : สุขาภิบาล
100 : set ทำแผล ไม่ sterile / อุปกรณ์ ไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้
101 : บุคลากรติดเชื้อ
102 : เกิดการติดเชื้อ
103 : การจัดขยะติดเชื้อ
104 : ไม่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อ
105 : เครื่องมือุปกรณ์ติดมากับผ้าที่ส่งซัก
106 : การสั่งคำสั่ง xray
107 : ผลการ xray
108 : ตำแหน่
109 : อื่นๆ
110 : อุปกรณ์ xray
111 : พฤติกรรมการบริการ
112 : Transcribing error
113 :
114 :
115 :
116 : เจาะเลือดก่อนส่งตรวจ
117 : เจาะเลือดไม่มีคำสั่ง
118 : ไม่มีคำสั่ง Lab ในระบบนัด
119 : ไม่มีคำสั่งx-ray ในระบบนัด
120 : คีย์ LAB
121 : ไม่พบผู้ป่วยในระบบ admit ตึกผู้ป่วยใน
*
รายการบัญชีความเสี่ยง
-- เลือกรายการความเสี่ยง --
1 : ผิดพลาด/ล่าช้า
2 : การคัดกรองผิดประเภท
3 : การรักษาล่าช้า
6 : แพทย์มาดูผู้ป่วยล่าช้า/ตามแพทย์ไม่ได้
7 : เสียชีวิตโดยไม่คาดฝัน (Unexpected death)
8 : การเบิกจ่ายเงินล่าช้า
8 : Refer โดยไม่ได้วางแผน (Unplan refer)
10 : Re visit ด้วยโรคเดิมที่ ER ภายใน 48 ชม. (โดยมิได้นัดหมาย )
11 : ไม่สามารถตรวจพบภาวะวิกฤติของผู้ป่วย
12 : คลินิกเบาหวาน (hypoglycemia/hyperglycemia,อื่นๆ....)
13 : Re visit ด้วยโรคเดิมที่ OPD ภายใน 72 ชั่วโมง โดยมิได้นัดหมาย
14 : แผลกดทับ
15 : อื่น ๆ
16 : เลือดไหลไม่หยุด/ แผลแยก /อักเสบรุนแรง
17 : รักษาผิดตำแหน่ง ระบุ.....
18 : อื่น ๆ
19 : ส่งตรวจผิดคน/ผิดตำแหน่ง
20 : ภาพรังสีสูญหาย
21 : ภาพรังสีขาวเกินไป(underexposed)/ดำเกินไป(overexposed)
22 : อื่น ๆ
23 : ส่งตรวจผิดคน
24 : รายงานผลล่าช้า
25 : สิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสม
26 : ไม่รายงานค่าวิกฤติ
27 : อื่น ๆ
28 : ตกเลือดหลังคลอด(PPH with shock)
29 : Birth asphyxia
30 : Eclampsia
31 : ANC ไม่สมบูรณ์
32 : คลอดบนเตียง,คลอดบนรถ Refer
34 : ล่าช้า / ผิดพลาด
35 : ไม่มีพยาบาลนำส่งในผู้ป่วยที่จำเป็น
36 : ขาดการแจ้งข้อมูลก่อนการ refer
37 : รถ refer ไม่พร้อม/ อุปกรณ์ไม่พร้อม
38 : เขียนใบส่งตัวผิดคน
40 : จัดยาไม่ครบถ้วน / ไม่ถูกต้อง
41 : จ่ายยา / สารน้ำ ผิดเวลา
42 : ฉีดยา / ให้สารน้ำ ผิดพลาด
43 : ลืมแจกยา/ลืมให้ยา
44 : ไม่ได้เฝ้าระวังยา Hight alert drug
45 : ยา/สารน้ำ หมดอายุ
46 : แพ้ยา ระบุ........
47 : อื่น ๆ
48 : ตกเก้าอี้
49 : อุบัติเหตุระหว่างรอรับบริการ
50 : อื่น ๆ
51 : ยา/สารน้ำ เก็บอุณหภูมิไม่ถูกต้อง
52 : ไม่ปฎิบัติตามหลัก UP/ล้างมือ/เครื่องป้องกัน
53 : Set ไม่พร้อมใช้/ไม่เพียงพอ/ หมดอายุ/ ไม่ครบ
54 : Set ,ของใช้ ไม่ Sterile /ปนเปื้อน
55 : ไม่จัด Set แบบ First in First out
56 : Thrombopheblitis/ extra vasation grade 2 ขึ้นไป
57 : ไม่เปลี่ยนสีตามวันและตำแหน่งแทงน้ำเกลือ
58 : ถูกของมีคมทิ่มตำ เข็มตำ
59 : การจัดการขยะติดเชื้อไม่ถูกต้อง
60 : สิ่งแปลกปลอมปะปนกับผ้าส่งซัก
61 : อื่น ๆ
62 : ไม่พร้อมใช้งาน / ชำรุด ระบุ...........
63 : ไม่เพียงพอ ระบุ...........
64 : ระบบซ่อมบำรุงล่าช้า
65 : อื่น ๆ
66 : อัคคีภัย
67 : อุบัติเหตุหมู่ที่ให้ความช่วยเหลือไม่ทันเวลา
68 : ระบบไฟฟ้าขัดข้อง
69 : โครงสร้างอาคารชำรุด
70 : ระบบบำบัดน้ำเสีย
71 : อุบัติเหตุจราจรในเขต รพ.
72 : สัตว์ / แมลงรบกวน
73 : โจรกรรม/ลักขโมย/บุคคลแปลกปลอมก่อกวน
74 : บาดเจ็บจากการทำงาน / ไม่มีเครื่องป้องกัน
75 : อันตรายจากรังสี / เคมี / กายภาพ
77 : สูบบุหรี่ในโรงพยาบาล
78 : ท่อน้ำทิ้งไหลไม่สะดวก
79 : จนท. พฤติกรรม/วาจา ไม่เหมาะสม
80 : เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย
81 : การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย และญาติไม่เพียงพอ
82 : อื่น ๆ
83 : จนท. มาช้ากว่า 30 นาทีโดยไม่แจ้ง
84 : จนท. ไม่มาขึ้นเวร
84 : Re admit ด้วยโรคเดิมภายใน 28 วัน (โดยมิได้นัดหมาย)
85 : จนท. ไม่เพียงพอ
86 : จนท. ให้บริการล่าช้า
87 : อื่น ๆ
88 : ผู้ป่วยและญาติไม่พึงพอใจในการบริการ
89 : เวชระเบียนสูญหาย
90 : สิทธิการรักษาไม่ถูกต้อง
91 : ใบสั่งยาสูญหาย/สลับคน
92 : ลงข้อมูลไม่ครบถ้วน/ไม่ถูกต้อง
94 : คอมพิวเตอร์เสียหาย พัง ชำรุด
95 : บันทึกเวชระเบียนไม่สมบูรณ์
96 : ส่งข้อมูลที่จำเป็นล่าช้า
97 : อื่น ๆ
99 : วัสดุขาด Stock
100 : อาหารปนเปื้อน เช่น มีเศษผม,แมลง
101 : แจกอาหารไม่ถูกประเภทผู้ป่วย
103 : คิดค่ารักษาผิดพลาด
104 : ออกใบเสร็จผิด
105 : เขียนเช็ค/จ่ายเงินผิดพลาด
106 : เอกสารทางการเงินสูญหาย
107 : หนังสือราชการสูญหาย
109 : ไม่ได้ registed ผู้ป่วย / registed สลับคน
110 : ติดป้ายชื่อผิด
111 : เลือด hemolysis
112 : ส่งผู้ป่วยมีอาการที่ต้องเฝ้าระวังมาเก็บตัวอย่างที่ห้องแลบ
113 : ลืมส่งตัวอย่างแลป/ส่งช้า
114 : ผู้ป่วยไม่ได้รับการเจาะเลือดตามคำสั่งแพทย์อย่างครบถ้วน
115 : ตามเจ้าหน้าที่ห้องแลบไม่ได้
116 : ห้องแลบรับผู้ป่วยสลับคน(ตรวจสอบทันทีจากชื่อ สกุล)
117 : รายงานผลผิด(สุ่มตรวจจากใบreport วันละ 10 ใบ)
118 : เครื่อง BS400 เสียต้องเลื่อนการให้บริการ
119 : อุปกรณ์อิเล็กโทรนิคเสีย
120 : ยกเลิกการใช้เลือดโดยที่ไม่แจ้งห้องแลบ
121 : จองเลือดผิดคำสั่งแพทย์ (group/unit)
122 : เจาะเลือดใส่หลอดสลับชนิดการส่งตรวจ(ปิดฝาหลอดสลับกัน)
123 : ห้องแลบรับorder ของแพทย์ไม่ครบ
124 : เก็บตัวอย่างซ้ำจากจุดบริการส่งตรวจ
125 : อาการไม่พึงประสงค์จากการให้เลือด( blood transfusion )
126 : ตามเจ้าหน้าที่ห้องเอ๊กซเรย์ไม่ได้
127 : ผู้ป่วยไม่ได้รับใบนัด
129 : ใส่ marker ผิดด้าน
130 : จนท. xray ถ่ายภาพไม่ครอบคลุม
131 : อุปกรณ์ xray ฟันไม่ครบ
132 : คำสั่ง xray ผิดห้อง
133 : อุปกรณ์ xray ฟันไม่เหมาะสม
134 : ไม่มีคำสั่งของแพทย์ (order)ในเวชระเบียน
135 : ระบุซี่ฟันที่ต้องการ xray ผิด / ไม่ชัดเจน
136 : สิ่งแปลกปลอมในฟิล์ม(สร้อยคอ,ต่างหู,ตะกรุด,ตะขอ, อื่นๆ)
137 : เครื่อง xray general ชำรุด
138 : เลือดไหลไม่หยุด ( post op bleeding )
139 : ติดเชื้อหลังการถอนฟัน/การผ่าตัด (post op infection cellulitis , abscess )
140 : dry socket
141 : กัดริมฝีปาก/กระพุ้งแก้มเป็นแผล
142 : พบเศษกระดูก,รากฟันในแผลถอนฟัน
143 : รากฟันเข้าsinus ( oral antral communication )
144 : เครื่องมือหักในคลองรากฟัน(file,lentulo,spreader)
145 : ฟันปลอมมาไม่ทันในวันที่นัดผู้ป่วย
146 : airotor/contra angle/straight handpiece /micro motor ชำรุด
147 : Unit ทำฟัน (ระบบโคมไฟ)ชำรุด
148 : ปั๊มลม(air compressor)ชำรุด
149 : ระบบดูดน้ำลาย (suction) / mobile suction ชำรุด
150 : เครื่องขูดหินปูนชำรุด
151 : ให้ยาที่ผู้ป่วยเคยแพ้(ไม่รวมที่แพทย์ตั้งใจลองใช้ซ้ำ)
152 : ให้ยาที่เกิด Drug interaction
153 : เตรียมยาไม่เหมาะสม ( ผิดยาincompat )
154 : ผิดชนิดยา (wrong drug)
155 : ผิดรูปแบบยา(wrong dosage from)
156 : ผิดความแรง(strength)
157 : ผิดเวลา ( wrong time error )
158 : ผิดขนาดการใช้ยา(wrong dose /strength)
159 : ผิดอัตราเร็วการใช้ยา (wrong rate of administration)
160 : ผิดวิธี/เทคนิก/วิธีทางการให้ยา (wrong route)
161 : จำนวนขนาดยาไม่ครบ(Omission dose )
162 : ผิดคน (wrong patient)
163 : ไม่ให้ยา
164 : ยาหมดอายุ /เสื่อมสภาพ
165 : ให้ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง( unorder drug )
166 : ให้ยามากกว่าจำนวนครั้งที่แพทย์สั่ง(ectra dose order)
167 : ข้อมูล ADR ไม่ถูกต้อง
168 : ภาชนะบรรจุไม่เหมาะสม
169 : ฉลากยาผิด
170 : การยกเลิกคำสั่งไม่สมบูรณ์
172 : เครื่อง BS400 ตู้เย็นเสีย
173 : เครื่อง BS400 เติมน้ำยาผิดตำแหน่ง
174 : เครื่อง BS400 อุปกรณ์อิเล็คโทรนิคเสีย (ไม่ต้องหยุดบริการ)
175 : เครื่อง BC5300 เสียต้องเลื่อนการให้บริการ
176 : เครื่อง BC5300 อุปกรณ์อิเล็คโทรนิคเสีย(ไม่ต้องเลื่อนบริการ)
177 : เครื่อง BC5300 น้ำยาไม่ run ตามปกติ( เครื่องเตือนว่าน้ำยาหมดแต่ยังคงมีน้ำยาอยู่)
178 : เครื่อง Electrolyte AC 9600 เสียต้องเลื่อนบริการ
179 : อื่นๆ.................................
180 : เครื่องฉายแสงชำรุด
181 : เครื่องปั่นอมัลกัมชำรุด
183 : เครื่องตรวจ EKG ชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน/ไม่เพียงพอ
184 : เครื่องวัด Oxygen Sat. ชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน / ไม่เพียงพอ
185 : เครื่อง Suction ชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน
186 : เครื่อง Infusion pump ชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน / ไม่เพียงพอ
187 : เครื่องวัดความดัน แบบ manual ชำรุด/ ไม่พร้อมใช้งาน
188 : เครื่องวัดความดัน แบบ auto ชำรุด/ ไม่พร้อมใช้งาน
189 : เครื่อง phototherapy ชำรุด / ไม่พร้องใช้งาน /ไม่เพียงพอ
190 : เครื่อง Ultrasound ชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน / ไม่เพียงพอ
191 : stethoscope ชำรุด/ ไม่พร้อมใช้งาน / ไม่เพียงพอ
192 : เครื่อง seal เครื่องมือชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน
193 : เครื่องseal เครื่องมือขำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน
194 : เครื่อง autoclave ชำรุด/ ไม่พร้อมใช้งาน
195 : เครื่องซักผ้าชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน
196 : เครื่องอบผ้าชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน
197 : โคมไฟสนามขำรุด
198 : โคมไฟขำรุด
199 : เครื่่ิอง Xray เคลื่อนที่ ( portable )ชำรุด / ไม่พร้อมใช้
200 : เครื่อง X ray ฟันชำรุด / ไม่พร้อมใช้
201 : เครื่องล้างฟิล์มอัตโนมัติชำรุด / ไม่พร้อมใช้งาน
202 : อื่นๆ.................................
203 : unit ทำฟัน ( ระบบปรับเก้าอี้)ชำรุด
204 : Unit ทำฟัน (ระบบน้ำ/ ลม)ชำรุด
205 : Unit ทำฟัน (ระบบอ่างบ้วนปาก)ชำรุด
206 : stabilizer ของunit ทำฟันชำรุด
209 : cassette ขำรุด
210 : grid cassette ขำรุด
211 : ไม่ขออนุมัติ admit
212 : ไม่ส่งเช็คสิทธิก่อนการ admit
213 : เจ็บฟันข้างเคียงหลังจากการถอน
214 : เครื่องมือถอนฟันเคลื่อนออกจากตำแหน่งทำให้บาดเนื้อเยื่ออ่อน
215 : สารคัดหลั่ง/เลือด/น้ำลาย/เสมหะ อื่นๆ กระเด็นโดนผิวหนัง /ตา
216 : ให้ผู้ป่วยจ่ายค่ารักษา ไม่ตรงกับสิทธิการรักษา
217 : การคัดกรองคลาดเคลื่อน
218 : อื่นๆ.................................
219 : Mobile unit ชำรุด /ไม่เพียงพอ
220 : เก้าอี้สนามชำรุด/ไม่เพียงพอ
221 : ห้องน้ำไม่สะอาด
222 : ส่งตรวจซ้ำซ้อน
223 : ส่งตรวจผิดorderแพทยไม่ครบถ้วน
224 : รายงานผลผิด
225 : ติดป้ายชื่อสลับคนไข้
226 : CBC Clot
227 : ห้องแลปเจาะเลือดผู้ป่วยสลับคน
228 : เครื่อง BS400 เตื่อนระบบอิเล็คโทรนิคเริ่มเสีย (ไม่ต้องหยุดบริการ)
229 : เครื่อง BC5300 เตื่อนระบบอุปกรณ์อิเล็คโทรนิคเสีย(ไม่ต้องเลื่อนบริการ)
230 : เครื่อง Electrolyte AC 9600อุปกรณ์เสีย(ไม่ต้องเลื่อนบริการ)
231 : low birth weight (น้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม)
232 : prolong labour (การคลอดยาวนาน)
233 : ตกเตียง
234 : ตกเปลขณะเคลื่อนย้าย
235 : ลื่นล้ม
236 : ผู้ป่วยไม่ยอมจ่ายค่ารักษา
237 : ไม่ได้เก็บค่ารักษา
238 : ใบนัดการรักษา ระบุข้อมูลไม่ถูกต้อง
239 : ระบบประปาขัดข้อง
240 : ระบบโทรศัพท์ขัดข้อง
243 : ผลการทดสอบ Spore test ไม่ผ่าน
244 : ผลการทดสอบ Bowie-Dick Test ไม่ผ่าน
245 : ผลการทดสอบ Comply test ไม่ผ่าน
246 : ผลการทดสอบแถบ sterile ไม่ผ่าน
247 : ปากกา,หมวกคลุมผม,maskปะปนกับผ้าส่งซัก
248 : เครื่องมือ forcep,gauze,syringe,เข็ม อื่นๆ ปะปนในผ้าส่งซัก
249 : ผ้าไม่สะอาด
250 : ผ้าชำรุด
251 : ผ้าอ้อมสำเร็จรูป ปะปนกับผ้าส่งซัก
252 : ทอดทิ้งผู้ป่วย
253 : ปฏิเสธการรักษา
254 : กลับบ้านก่อนเวลาอันควร โดยไม่แจ้ง
255 : regist ผู้ป่วยซ้ำซ้อน
256 : พขร.ไม่ทราบว่าต้องออกปฏิบัติงาน
257 : ไม่จัดรถตามที่ขอเอาไว้
258 : ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CA UTI)
259 : จนท.ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ก่อนมาทำงาน
260 : ไม่ระบุวันผลิต/วันหมดอายุ
261 : ระบุวันผลิต/วันหมดอายุ ไม่ถูกต้อง
262 : เวชระเบียนสลับคน
263 : ใบนำทางผิดคน
264 : ใบนำทางสูญหาย
265 : ไข้สูงไม่ได้รับการเช็ดตัวตามเกณฑ์ที่กำหนด
266 : ผู้ป่วยOPDมีอาการทรุดลงขณะรอตรวจรักษา
267 : ผู้ป่วยไม่ได้รับการเฝ้าระวังตามมาตรฐาน
268 : ผู้ป่วยช๊อคจากภาวะ Hyper / Hypoglycemia
269 : ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการกระจายเชื้อไม่ได้รับการดูแลตามมาตรฐาน(Pul TB,Chicken pox, SARS, URI )
270 : ผู้ให้บริการติดเชื้อจากผู้มารับบริการ
271 : จนท.ไม่ได้เก็บขยะติดเชื้อ
272 : ไม่ได้รับการรักษาตามคิว
273 : ไม่ปฏิบัติตามCPG
274 : ไม่มีพยาบาลนำส่งระหว่างตึกในกรณีที่จำเป็น
275 : ไมมีแถบตรวจ amphetamine
276 : ปลั๊กไฟ/สายไฟชำรุด
277 : เก้าอี้สำหรับผู้ป่วยนั่งรอชำรุด
278 : ท่อประปาแตก
279 : เครื่องปรับอากาศเสีย/ขาดดูแลรักษาความสะอาด
280 : ขากรรไกรค้างหลังการทำฟัน
281 : แบบเทปูนไม่สามารถใช้งานได้(ฟองอากาศ,แตกหัก)
282 : เข้าผ่าตัดผิดตำแหน่ง
283 : สถานที่ไม่ได้มาตรฐาน IC
284 : สถานที่ทำงานไม่เป็นระเบียบขาดการทำ 5ส
285 : ไม่ได้ขอ claim code
286 : โปรแกรมมีปัญหาในการใช้งาน
287 : ระบบ internet ขัดข้อง
288 : การเบิกเงิน ระบบเบิกได้ ไม่มีปประสิทธฺภาพ
289 : การเบิกเงิน ระบบAE ไม่มีปประสิทธฺภาพ
291 : หลังคารั่ว
292 : ถัง Oxygen ชำรุด/อุปกรณ์ oxygen ไม่พอใช้ /ถังสุญหาย /รถเข็นชำรุด
293 : ไม่ได้ส่งงานแลปตามเวลากำหนด
294 : ให้ผู้ป่วยจ่ายค่ารักษาในกรณีที่ไม่ต้องจ่าย
295 : ชาริมฝีปากหลังการผ่าตัดฟันคุด
296 : อุปกรณ์ xray ฟันหมด
297 : ตกเก้าอี้
298 : ตกเตียง
299 : ตกเปลขณะเคลื่อนย้าย
300 : ลื่นล้ม
301 : เป็นลมขณะรอรับบริการ
302 : อุบัติเหตุระหว่างรับบริการ
303 : เป็นลม ล้มอยู่คนเดียว
304 : เจ้าหน้าที่ชักเกร็งขณะขึ้นเวร
305 : ผป.ไม่รอรับการรักษา กลับบ้านก่อนเวลาอันควร
306 : ไม่ได้แยกของมีคม (เข็ม,ใบมีด)ออกจากsetเครื่องมือ ก่อนส่งล้าง
307 : ผู้ป่วยมีอาการไม่ค่อยสบายหลังการถอนฟัน/ผ่าตัดในช่องปาก
308 : Ambu Bag ชำรุด / ไม่พร้อมใช้
309 : สั่งตรวจ UA หรือ UPTแต่ตรวจเป็น UAM
310 : ติด Barcode Request all ใน tube ตัวอย่างทำให้เครื่องไม่อ่าน
311 : ตรวจ CBC รายงานผล WBC เกิน/ขาด 100 cell
312 : ตรวจ Hct / MB รายงานผลสลับกัน
313 : สั่งตรวจ Urine Alb / Sug แต่ตรวจเป็น UA หรือ UAM
314 : สั่งตรวจ Hct / CBC แต่ Pack A1C ส่งรพ.เลย
315 : ตรวจ UA ผลจากใบ printout เป็น trace แต่รายงานเป็น 1+
316 : สั่งตรวจ UA แต่ทำ UPT มาด้วย
317 : สั่งตรวจ Urine microalbumin แต่ตรวจเป็น Alb/ Sug
318 : สั่งตรวจ Urine Alb / Sug แต่ตรวจเป็น Urine microalbumin
319 : ตรวจ UA แต่รายงานค่า pH ผิดจาก 5.0 เป็น 7.0 จากใบ printout
320 : สั่งตรวจ UA แต่ตรวจเป็น UPT
321 : สั่งตรวจ UAM แต่ ผู้ป่วยส่งน้ำมาให้ตรวจเพื่อหวังผลทางคดี
322 : ติด sticker สลับ tube กันระหว่าง tube chem และ CBC
323 : ตรวจพบว่าค่า FBS ตำ่จากเครื่องพบว่าtubeมีฟองอากาศมาก ตรวจซ้ำอีกครั้ง ค่าปกติ
324 : ตรวจ UA ซ้ำ2 ครั้ง
325 : รางน้ำฝนรั่ว
326 : สายไฟไม่เป็นระเบียบ
327 : อาหารสดหมดอายุ
328 : เครื่อง printer เสีย
329 : ผลวิเคราะห์ไม่สอดคล้องกับอาการผู้ป่วย
330 : ไม่ได้รับการรักษาตามที่ระบุในใบนัด
331 : เครื่องตรวจ microbilirubin ชำรุด
333 : ผลการตรวจแลปในระบบHosxpสูญหาย
337 : จนท.ลืมปิดไฟ หลังเลิกงาน
338 : จนท.แลป ลืมปิดเครื่องตรวจสอบเครื่องมือ หลังเลิกงาน
339 : ไฟดับนาน 30 นาที เครื่องปั่นไฟอัตโนมัติไม่ทำงาน ต้องเลื่อนบริการ
340 : ผู้ป่วยมาตามนัด มีการสั่งตรวจทางห้องปฎิบัติการแต่ไม่พบในระบบ
341 : สั่งตรวจผิดรายการ/สั่งตรวจ test เกิน/สั่งตรวจไม่ครบ
342 : สั่งตรวจผิดคน(จุดบริการสั่่งตรวจผิดคน)
343 : ไม่ key ส่งขอผลด่วนหรือไม่โทรแจ้งกรณีต้องการผลด่วน
344 : ห้องแลบรับแลบไม่ครบ
345 : เก็บตัวอย่างผิดคนจากจุดบริการส่งตรวจ
346 : เตรียมตัวอย่างก่อนตรวจผิด
347 : Tube รั่วขณะปั่น,กระป๋องเก็บตัวอย่างรั่ว
348 : syringe รั่วขณะเจาะเลือด
349 : ตัวอย่างจากจุดบริการขาดข้อมูลสำคัญ
350 : ปัสสาวะปนเปื้อน เก็บน้ำมาตรวจ
351 : จุดบริการเจาะเลือดข้างที่ใส่สารน้ำส่งตรวจ
352 : ANC เขียน code สั่งตรวจสลับคนซ้ำ
353 : น้ำยาเครื่อง CBC หมดไม่มีสำรอง
354 : น้ำยาเครื่อง electrolyte หมดไม่มีสำรอง
355 : น้ำยาเครื่อง chemistry หมดไม่มีสำรอง
357 : ตรวจไม่ครบตามคำสั่งตรวจ
358 : สั่งตรวจ Hct แต่ตรวจเป็นCBC
359 : key เลขbarcode สั่งตรวจ Electrolyte ผิดไม่ linkเข้าระบบ
360 : เครื่อง BS480 ไม่อ่าน barcode ทำให้ test หลุด
361 : ลืมเก็บตัวอย่างส่งต่อ
362 : เก็บตัวอย่างเพื่อทวนสอบผิดวัน
363 : รายงานผลโดยไม่ตรวจสอบผลตรวจที่ผิดปกติ(น้ำยาเสื่อม)
364 : รายงานผลสลับคน
365 : ผ้าเช็ดมือไม่เพียงพอ
366 : ชื่อ สกุล HN ผู้ป่วยผิด
367 : ระบบ LIS ใช้งานไม่ได้
368 : ระบบ LIS ไม่ link ไป Hosxp
369 : เครื่อง Cobash 232 เสียไม่สามารถให้บริการได้
370 : key สั่งตรวจเกินทำให้ไม่สามารถเบิกจ่ายได้ค่าบริการได้ตามสิทธิ์ได้
371 : ส่งคืนอุปกรณ์ที่หมดอายุจากจุดบริการ
372 : เครื่องตรวจน้ำตาลชนิดพกพา หายโดยไม่ทราบสาเหตุ
373 : รายงานผลผิด ตรวจสอบได้ก่อนการรายงานผล
374 : ผู้ป่วยมีอาการท้องเสียหลังรับประทานอาหาร
375 : อาหารไม่เพียงพอกับผู้ป่วย
376 : การเบิกจ่ายหลังเสนอซื้ออาหารล่าช้า
377 : น้ำประปาไม่ไหล
378 : วัสดุโรงครัวสูญหาย เช่น ช้อน ส้อม จาน ถ้วย
379 : แจกอาหารล่าช้า , ไม่ตรงเวลาที่กำหนด
380 : จนท.ลืมปิดแก๊ซ หลังเลิกงาน
381 : จนท.ลืมปิดน้ำ หลังเลิกงาน
382 : พยาบาลไม่ได้ระบุประเภทอาหารผู้ป่วย
383 : อาหารแห้งหมดอายุ
384 : แก๊สหมด ร้านไม่ได้มาส่ง
385 : อุณหภูมิตู้เย็นไม่ปกติ
386 : ฝนตกไม่สามารถไปซื้อวัสดุอาหารได้
387 : การซ่อมก๊อกน้ำ เตาแก๊ส ล่าช้า
388 : สั่งจ่ายยาผิดขนาด
388 : ไม่ regist รับแลบล่วงหน้า ทำให้ห้องแลบรับ order ไม่ได้
389 : ผู้ป่วยมีอาการฟกช้ำหลังการนวด
390 : นวดเกินเวลาที่กำหนด
391 : ผู้ป่วยที่นัดเอาไว้มารับบริการช้า
392 : ผู้ป่วยที่นัดเอาไว้ไม่มารับบริการ
393 : เครื่อง traction ชำรุดทำงานไม่เป็นปกติ
394 : ผู้ป่วยมาแล้วไม่ได้รับบริการ
395 : ผู้ป่วยมาแล้วไม่ได้รับบริการ เพราะเจ้าหน้าที่ติดภาระกิจ
396 : ไม่มีอุปกรณ์กายภาพบำบัดให้เบิก
397 : ผู้ป่วยมาผิดนัด ทำให้ต้องรอคอยการรักษานาน
398 : ญาติต้องเข็นรถเข็นเอง
399 : อาการขาอ่อนแรงหลังการฉีดยา
400 : เครื่องสำรองไฟเสีย/ ไม่สำรองไฟ
401 : ยา / สารน้ำ หมดstock
402 : รถเข็นอาหารชำรุด
404 : ผป.มาadmitจำนวนมาก อาหารไม่เพียงพอ
405 : ไม่ได้เก็บถาดอาหาร,จาน,ช้อนกลับโรงครัว
406 : ไม่แจ้งรายชื่อผู้ป่วยและประเภทอาหาร
407 : ฝนตกหนักไม่สามารถเดินทางไปซื้ออาหารสดได้
408 : สั่งตรวจ UAM แต่ตรวจเป็น UA
409 : ไม่ได้ให้ยา Antibiotic ในรายที่สมควรได้
410 : ไม่ระบุซี่ฟันที่ต้องการตรวจ
411 : มีกลิ่นเหม็นรุนแรงจากซากสัตว์เน่า
412 : เครื่องฟังเสียงหัวใจเด็กชำรุด/ไม่เพียงพอ
413 : เจ้าหน้าที่ไม่พร้อมออกเหตุ
414 : ออกเหตุล่าช้า / ไม่ทันเวลา
415 : เอกสารส่งเรียกเก็บ พรบ.ไม่สมบูรณ์ ไม่พิมพ์รายการวางบิล
416 : อุปกรณ์ Ambu Bag ไม่พร้อมใช้ต้องมายืมหน่วยงานอื่น
417 : ซักประวัติผิดคน
418 : สั่งตรวจแลบที่กำหนดเป็นค่าวิกฤติแล้วไม่ให้ผู้ป่วยรอฟังผลแลบไม่สามารถทวนสอบและแจ้งค่าวิกฤติได้
419 : Probe bumpอย่างแรงทำให้Probeคดงอ
420 : ไม่ประสานงานส่งต่อภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
421 : ไม่ปฏิบัติตาม CPG
422 : ทักษะ/ สมรรถนะ /ความรู้ เจ้าหน้าที่
423 : เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคประจำตัว/ภูมิต้านทานน้อย
424 : ไม่ได้คัดลอกคำสั่งใช้/ผิดพลาด
425 : ไม่ใส่ Mask ในผู้ป่วยไอ ที่จุดคัดกรอง
426 : ผู้ป่วยไม่ได้ซักประวัติ ผู้ช่วยเหลือคนไข้ส่งพบแพทย์โดยไม่ผ่านพยาบาลOPD
427 : เปิดตู้รับความคิดเห็น พบเรื่องร้องเรียนการบริการ
428 : ผ้าห่มไฟฟ้าชำรุด
429 : ผ้าห่มไฟฟ้าชำรุด
430 : การดูแลต่อเนื่องไม่ครอบคลุม/ขาดการประสานงาน
431 : พื้นลื่นเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุลื่นล้ม
432 : จอดรถกีดขวางทางจราจร เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ
433 : ใส่mask ไม่ถูกวิธี
434 : ผู้ป่วยทะเลาะวิวาททำร้ายร่างกายในโรงพยาบาล
437 : ไม่ได้ซักประวัติก่อนเข้าตรวจ
438 : ไม่มีใบนำทาง
439 : ไม่มีการลงลำดับที่ในใบนำทาง
440 : ผู้ป่วยไปรับยาโดยไม่ได้รับการตรวจจากแพทย์
441 : เจ้าหน้าที่เจ็บป่วยขณะให้บริการ
442 : การให้ยา MgSo4 ไม่เหมือนกับ Node รพร.ด่านซ้าย
443 : ไม่ได้ให้ผู้ป่วยเซนต์เอกสารเบิกประกันสังคมนอกเขต
444 : ทะเบียนลูกหนี้ค่ารักษาสิทธิประกันสังคมนอกเขตบันทึกไม่เป็นปัจจุบัน
445 : Register ผู้ป่วยผิดแผนก
446 : ไม่พบเจ้าหน้าที่่ ที่ให้บริการ
447 : ผู้ป่วย Admitt ไม่ผ่าน พยาบาล
448 : ระบุระยะเวลาการหมดอายุไม่เหมือนกัน
449 : ไม่ได้ตรวจสอบสมรรถนะเจ้าหน้าที่
450 : ไม่มีแก้วน้ำ สำหรับผสมORS ให้คนไข้
451 : ใบรับรองแพทย์ ไม่สมบูรณ์
452 : จุดคัดกรองไม่ได้คัดกรองผู้ป่วย ส่งผู้ป่วยมาที่ OPDเลย
453 : ไม่ได้ Identify ผู้ป่วย / Identify ผิดพลาด
454 : ตามเจ้าหน้าที่ไม่ได้
455 : ส่งผู้ป่วยผิดแผนก
456 : มีผื่นคันจากการพอกเข่า
457 : ไม่ได้ประเมินซ้ำ หลังจากวัดสัญญาณชีพแล้ว ชีพจรช้า
458 : ชุดผู้ป่วยไม่เพียงพอสำหรับการให้บริการ
459 : ลูกประคบไม่เพียงพอต่อการจำหน่าย
460 : สายฉีดชำระในห้องน้ำรั่ว
464 : ใบรับรองแพทย์ข้อมูลผิดพลาด(สลับกัน)
465 : ถูกลูกประคบร้อนลวกผิวหนัง
466 : ผู้ป่วยมีมีอาการวิงเวียนศีรษะหลังการอบสมุนไพร
467 : ผู้ช่วยไม่ปฏิบัติตามคำสั่งนวดของแพทย์แผนไทย
468 : บานเกร็ดชำรุด เปิดไม่ได้
469 : พนักงานทำความสะอาด เอาผ้าที่ถูห้องน้ำมาถูพื้นห้องต่อ
470 : ก๊อกน้ำรั่วซึม ไม่ได้รับการซ๋อมแซม
471 : รีโมทแอร์ไม่เพียงพอ ผู้รับบริการไม่พึงพอใจระบบการจัดการแอร์
472 : เจลล้างมือ หมดอายุ
473 : ชักโครกน้ำไหลตลอดเวลา
474 : จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาซ้ำ
475 : จ่ายยาผิดชนิด
476 : จ่ายยาผิดความแรง
477 : เกิดอุบัติเหตุหมู่
478 : Note ของผู้ป่วย TB ไม่ขึ้นที่ห้องบัตรและรายละเอียดไม่ชัดเจน
479 : Hypoglycemia
480 : Hyperglycemia
481 : Appendicitis/Acute gangrenous appendicitis
482 : Ruptured appendicitis
483 : เครื่องวัด ความดัน O2sat EKG แบบกระเป๋า low batery
484 : เวชภัณฑ์/set O2 caular/Set o2 mask หมดอายุ
485 : เจ้าหน้าที่ไม่ได้รับLAB
486 : เจ้าหน้าที่รับLAB ไม่ได้ตรวจLAB/ล่าช้า
487 : ไม่ได้ประสานงาน/ประสานผิดพลาด
488 : กระดาษซับเลือดทารกหลังคลอด 48 ชั่วโมง หมดอายุ
489 : พบผู้ป่วยเป็น Pulmonary TB หลังadmit ด้วยโรคอื่น
490 : สำรวจความพึงพอใจ พบข้อเสนอแนะว่ารอนาน ให้ปรับปรุงการบริการ
491 : สภาพแวดล้อมในโรงพยาบาลไม่สะอาด/พื้นไม่สะอาด/พบหยักไหย่
492 : มีเสียงดับรบกวนจากเครื่องซักผ้าที่แผนกซักฟอก
493 : ส่งตรวจสอบสิทธิประกันสังคมนอกเขตล่าช้า
494 : ระบุแพทย์ในใบปะหน้าผิดคน IPD Summary
495 : ลงชื่อแพทย์เจ้าของไข้ ไม่ถูกต้อง
496 : ประเมินไม่ครอบคลุม
498 : image plate ทันตกรรมชำรุด
499 : เครื่อง seal ชำรุด
500 : ซักประวัติไม่ครอบคลุม / ประเมินไม่ครอบคลุม
501 : Xray ระบบ PAC งานทันตกรรมมีปัญหา
502 : เครื่องเอ๊กซเรย์ดิจิตอลชำรุด
504 : เลขที่DONOR และป้ายคล้องระบุ DONOR ไม่ตรงกัน
505 : ลงข้อมูลผลLAB ANC ไม่ครบ
506 : ทารกหลังคลอดเกิดภาวะ Hypoglycemia
507 : triple syringe ชำรุด
508 : ความคลาดเคลื่อนใน care process
509 : long spinal board ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้
510 : xray ฟิล์มฟันระบบ DPAC กลับด้าน
511 : ผ้าอ้อมสำเร็จรูปอยู่ในถังขยะทั่วไป
512 : เลือดเปื้อนเสาน้ำเกลือและ/หรือเตียงผู้ป่วย
513 : แลกของ/ถัง ตามเวลา ไม่ได้ของ /ถัง
514 : หญิงตั้งครรภ์ป่วยไม่ได้มาฝากครรภ์
515 : ข้อมูลการส่งต่อไม่ครบถ้วน
516 : ลงทะเบียนผู้รับบริการมี2 HN.
520 : เครื่องฟังเสียงหัวใจเด็ก
522 : จากการให้เลือดมีรายงานchill/fever
524 : หม้อลูกประคบแห้ง
525 : bed sore grade 1
526 : bed sore grade 2 ขึ้นไป
527 : Thrombopheblitis/ extra vasation grade 1
528 : สั่งอาหารผิดประเภทผู้ป่วย
529 : ไม่ระบุประเภทอาหารผู้ป่วย
530 : ผู้ป่วยโดนความร้อนจากไอน้ำในห้องอบสมุนไพร
531 : ลงข้อมูลแพทย์เจ้าของไข้ ผิดคน
532 : ไม่มีเครื่องป้องกัน / ไม่เพียงพอ แก่เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน
533 : ผ้าที่ใช้แล้วในถังไม่ติดเชื้อ ล้นถัง
534 : Gutta percha เกินปลายราก
535 : ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา
536 : การให้ยา MgSo4 ไม่เหมือนกับ Node รพร.ด่านซ้าย
537 : ไม่ล้างมือ/ล้างไม่เหมาะสมตาม 5 moments (CPI101)
538 : CAUTI:Catheter Associated Urinary Tract Infection (CPI201)
539 : VAP: Ventilator-Associated Pneumonia (CPI202)
540 : CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection (CPI203)
541 : การไม่ปฏิบัติตามแนวทาง Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ) (CPI204)
542 : การเกิดระบาดโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ (CPI301)
543 : เกิดการระบาดของโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (Vaccine Preventable Disease) ภายในโรงพยาบาล (CPI302)
544 : เกิดการระบาดของโรคติดต่ออื่นๆ (Other Communication Disease) ภายในโรงพยาบาล (CPI303)
545 : การเกิดติดเชื้อดื้อยา (CPI401)
546 : แพ้ยาซ้ำ (CPM101)
547 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ High Alert Drug (CPM102)
548 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูง (CPM103)
549 : Mis selection of a strong potassium containing solution
550 : แพ้ยา (ยกเว้น แพ้ยาซ้ำ) / ADE: Adverse Drug Events ที่มีความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป
551 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ Fatal Drug
552 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีคู่ยาปฏิกิริยารุนแรง
553 : Medication error : Prescribing
554 : Medication error : Transcribing
555 : Medication error : Pre-dispensing
556 : Medication error : Dispensing
557 : Medication error : Administration
558 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับยา Look-Alike Sound-Alike
559 : ผู้ป่วยได้รับยาในกลุ่ม Look-Alike Sound-Alike
560 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน หรือ Guideline ของการใช้ยา ยกเว้น HAD, Fatal drug, Look-Alike Sound-Alike, Antibiotics (CPM208)
561 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation (CPM301)
562 : ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากไม่ได้ทำ Medication Reconciliation (CPM302)
563 : ผู้ป่วยได้รับยาซ้ าซ้อนจากไม่ได้ทำ Medication Reconciliation (CPM303)
564 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีปฏิกิริยากันโดยไม่ได้ทำ Medication Reconciliation (CPM304)
565 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use (CPM401)
566 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบ เฉียบพลันในผู้ป่วยนอก (CPM402)
567 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน (CPM403)
568 : การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล (ยกเว้นยาปฏิชีวนะ) (CPM404)
569 : การให้เลือดผิด (Incorrect blood component transfused, IBCT หรือ Wrong blood transfused) (CPM501)
570 : การมีปฏิกิริยาจากการได้รับเลือด (Transfusion reaction) (CPM502)
571 : การไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด (Specific requirements not met) ทำให้ได้รับส่วนประกอบเลือดไม่เป็นตามที่กำหนด (CPM503)
572 : การให้เลือดที่ไม่เหมาะสม (Inappropriate transfusion) (CPM504)
573 : เกิดความผิดพลาดในการนำส่งและจัดเก็บส่วนประกอบของเลือด (Handling and storage errors, HSE) (CPM505)
574 : กระบวนการ/ขั้นตอนการดำเนินงานในการให้เลือดคลาดเคลื่อนจากข้อกำหนด (Right blood right patient) (CPM506)
575 : Patient Identification การระบุผู้ป่วยผิดคน (CPP101)
576 : การรายงานอาการ หรือสื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยไม่เหมาะสม/ไม่ครบถ้วน (CPP201)
577 : การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจหรือการรักษาทางรังสีวิทยาผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน (CPP202)
578 : การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน (CPP203)
579 : การสื่อสารหรือส่งต่อข้อมูลการรักษาผิดพลาด เช่น ไม่สื่อสาร/ สื่อสารผิด/ไม่ครบถ้วน/ล่าช้า (CPP204)
580 : ไม่รายงาน Critical Test Results หรือรายงานล่าช้า (CPP205)
581 : เกิดความผิดพลาดในการรักษา ซึ่งมีสาเหตุมาจาก Verbal /Telephone Order/Communication (CPP206)
582 : เกิดความผิดพลาดจากการใช้สื่อในกระบวนการรักษา เช่น ใช้คำย่อ/ ชื่อย่อ/สัญลักษณ์ที่ไม่เป็นสากล (CPP207)
583 : Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกิดความรุนแรงระดับ G,H,I (CPP301)
584 : (Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือ โรคที่เป็น(CPP302)
585 : (Patient Assessment) ผู้ป่วยไม่ได้รับการประเมิน/ประเมินผิด/ไม่ครบถ้วนตามเกณฑ์ อาการหรือการดำเนินโรค(CPP303)
586 : (Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากสภาวะของโรค(CPP304)
587 : (Discharge Planning) ผู้ป่วยกลุ่มโรคจำเป็นไม่ได้รับการวางแผนจำหน่าย/วางแผนไม่ครอบคลุม ตามเกณฑ์ หรือประเด็น (CPP305)
588 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ครอบคลุม/ ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง ตามเกณฑ์อาการหรือโรค (CPP306)
589 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงในสถานการณ์ หรือสถานที่ไม่เหมาะสม (CPP307)
590 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับอาหารไม่เหมาะสมตามความต้องการพื้นฐาน หรือข้อบ่งชี้ของโรค/การเจ็บป่วย (CPP308)
591 : (Information and Empowerment) ผู้ป่วย/ครอบครัวไม่ได้รับข้อมูลเพื่อเสริมพลังหรือได้รับไม่ชัดเจน/ไม่ต่อเนื่อง/ไม่เหมาะสมกับการรับรู้หรือมีส่วนร่วม
592 : (Information and Empowerment) ข้อมูลการวินิจฉัย/การดูแลรักษาของผู้ป่วยไม่ได้รับการบันทึก/บันทึกไม่ครบถ้วน ไม่ชัดเจน ไม่เชื่อมโยงต่อเนื่อง
593 : (Continuity of Care) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ต่อเนื่อง/ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง กับบริบทและสภาวะของโรค
594 : ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการพยาบาลซึ่งป้องกันได้ (ยกเว้น แผลกดทับ, ตกเตียง) (CPP401)
595 : ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย (CPP402)
596 : ผู้ป่วยถูกลักพาตัว สลับ หรือสูญหาย (CPP403)
597 : เกิดแผลกดทับ (CPP404)
598 : ตกเตียง ตกเก้าอี้ ลื่นตกหกล้ม (CPP405)
599 : ผู้ป่วยไม่ได้รับ หรือได้รับการบรรเทาอาการปวดไม่เหมาะสมกับสภาพอาการ (CPP501)
600 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการจัดการความปวด (CPP502)
601 : ผู้ป่วย Acute Pain ไม่ได้รับ หรือได้รับการบรรเทาอาการปวดไม่เหมาะสม (CPP503)
602 : Chronic Non-Cancer Patients ได้รับการสั่งใช้ Opioids ไม่เหมาะสม (CPP504)
603 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids ในการระงับปวดเรื้อรังที่มิใช่มะเร็ง (CPP505)
604 : Management for Cancer Pain and Palliative Care ไม่เหมาะสม (CPP506)
605 : ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อการรักษา ไม่ได้รับการส่งต่อหรือส่งต่อได้ใน ช่วงเวลาไม่เหมาะสม (CPP601)
606 : มีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้ระหว่างส่งต่อ (CPP602)
607 : ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubation (CPL101)
608 : ท่อ Mis-connect, Dis-connect (CPL102)
609 : ความคลาดเคลื่อนการให้สารน้ำจากการใช้ Infusion pump (CPL103)
610 : ตรวจวิเคราะห์ Lab ผิดพลาด (เช่น ล่าช้า/ผิดสิ่งส่งตรวจ/ผิดวิธีการ) (CPL201)
611 : สิ่งส่งตรวจ ผิดชนิด/ผิด container/ไม่ตรงกับใบส่งตรวจ/ไม่เพียงพอหรือมี สภาพไม่พร้อมตรวจ/ไม่ครบ (CPL202)
612 : เตรียมตรวจ/ตรวจทางรังสีผิดพลาด (เช่น ผิดประเภท/ผิดคำสั่ง/ผิดตำแหน่ง/ผิดข้าง/ผิดเทคนิคการตรวจ) (CPL203)
613 : Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) (CPE101)
614 : Sepsis with death (CPE201)
615 : Acute Coronary Syndrome ไม่ได้รับการรักษาในช่วงเวลา golden period (CPE202)
616 : Acute Ischemic Stroke ที่ให้การรักษาไม่ทัน golden period (CPE203)
617 : เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทำ CPR (CPE204)
618 : PPH with Complicate (CPE301)
619 : มารดาเสียชีวิตจากการคลอด (CPE302)
620 : ทารกเสียชีวิตจากการคลอด (CPE303)
621 : ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับมารดา (CPE304)
622 : ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับทารก (Birth injury) (CPE305)
623 : Severe Birth Asphyxia (CPE306 )
624 : ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่ได้รับการตรวจรักษาภายในระยะเวลา 30 นาที (CPE401)
625 : Under triage (CPE402)
626 : Over triage (CPE403)
627 : ผู้ป่วยไม่รอตรวจ ไม่พึงพอใจ ร้องเรียน (CPE404)
628 : Delay Diagnosis and Delay treatment ในผู้ป่วยฉุกเฉิน และผู้ป่วย Fast Track (CPE405)
629 : ผู้ป่วยเสียชีวิตที่ห้องฉุกเฉินระหว่างรอการตรวจรักษา (CPE406)
630 : Missed Diagnosis (CPE407)
631 : Un-planed ICU ในผู้ป่วยฉุกเฉิน/ ผู้ป่วยวิกฤติ (CPE408 )
632 : ผู้ป่วยได้รับการรักษาในห้องฉุกเฉินนาน> 2 ชั่วโมงก่อน Admit หรือนาน > 4 ชั่วโมงก่อนการจำหน่ายกลับบ้าน (CPE409 )
633 : เกิดอุบัติภัยหมู่ที่ให้ความช่วยเหลือได้ไม่ทันเวลา (CPE410 )
634 : เกิด disaster หรือภาวะฉุกเฉินที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ ที่ ER (CPE411)
635 : เกิดปัญหาใน Preclampsia (เช่น Eclampsia/HELLP Syndrome/Severe eclampsia/Abruption/SE from MgSO4) (CSG102)
636 : เกิดปัญหาใน Pregnancy with GDM (เช่น Polyhydramneos/PIH/Macrosomia/DFIU) (CSG103 )
637 : เกิดปัญหาใน Pregnancy with HIV เช่น M-F transmission (CSG104)
638 : เกิดภาวะวิกฤติใน Placenta Previa (เช่น APH/PPH) (CSG105)
639 : เกิดปัญหาใน Premature Contraction (เช่น Preterm labour/SE from Inhibit) (CSG107)
640 : เกิดปัญหาใน Twin (เช่น Preterm labour/PROM/PPH/Birth asphysia/PIH/Discordant twin) (CSG201)
641 : เกิด TOA ใน PID
642 : เกิดภาวะวิกฤติ ใน Abort (เช่น Embolism/Shock) (CSG302)
643 : เกิดภาวะวิกฤติใน Ectopic pregnancy (เช่น Rupture/Shock) (CSG303)
644 : ทำ Perm-cath insertion แล้วเกิด Bleeding/Pneumothorax (CSS101)
645 : เกิด Bleeding with shock ในโรค Blunt abdominal injury (CSS102)
646 : เกิด Bowel gangrene ในโรค Hernia (CSS103)
647 : เกิด Gut obstruction ในโรค Carcinoma of colon (CSS104)
648 : เกิด Intracranial hemorrhage ในโรค Head injury (CSS105 )
649 : เกิด Rupture ในโรค Acute appendicitis (CSS106)
650 : เกิด Sepsis ในโรค Acute cholecystitis (CSS107)
651 : เกิด Sepsis ในโรค Cellulitis (CSS108)
652 : เกิด Bleeding ใน PCNC (CSS201)
653 : เกิด Hydro-pneumothorax ใน PCNC (CSS202)
654 : เกิด Renal pelvis perforation ใน PCNC (CSS203)
655 : เกิด Hypoxemia/ Respiratory failure ใน Exacerbation of COPD (CSM101)
656 : เกิด Hypoxemia/ Respiratory failure ใน Severe asthma (CSM102)
657 : เกิด Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค Avain influenza (CSM103)
658 : เกิด Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค H1N1 influenza (CSM104)
659 : เกิด Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค SARS (CSM105)
660 : เกิดภาวะ Hypoxemia/ Pneumothorax ในโรค PCP (CSM106)
661 : เกิดภาวะ Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค TB Lung (CSM107)
662 : เกิด CHF/ Arrhythmia/ Cardiogenic shock ใน AMI (CSM201)
663 : เกิดภาวะ Hypokalemia ในโรค Acute/ Chronic Diarrhea (CSM301)
664 : เกิดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค Acute/ Chronic Diarrhea (CSM302)
665 : เกิดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค UGI Bleeding (CSM303)
666 : เกิดภาวะ Brain herniation ในโรค Toxoplasmosis (CSM401)
667 : เกิดภาวะ Brain herniation ในโรค CVA (CSM402)
668 : เกิดภาวะ Aspirate pneumonia ในโรค CVA (CSM403)
669 : เกิดภาวะ IICP ในโรค Cryptococcal meningitis (CSM404)
670 : เกิด Internal bleeding จากการทำ Liver biopsy (CSM501)
671 : เกิด Pneumothorax จากการทำ Bronchoscopy (CSM502)
672 : เกิด Brain herniation จากการทำ Lumbar puncture (CSM503)
673 : เกิด Gut perforation จากการทำ Gastroscopy/ Colonoscopy (CSM504)
674 : เกิดภาวะ Sepsis/ Malnutrition ใน Steven Johnson Syndrome (CSM601)
675 : เกิดภาวะ Septic shock ในโรค Acute pyelonephritis (CSM602)
676 : เกิดภาวะ Septic shock/ Cardiac arrest ใน Sepsis (CSM603)
677 : เกิดภาวะ Severe acidosis ใน Lactic acidosis (CSM604)
678 : เกิดภาวะ Shock/ Arrhythmia จากการทำ Hemodialysis (CSM605)
679 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค DM (เช่น Hypoglycemia/ DKA) (CSM606)
680 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค Dengue fever (เช่น Shock/ Bleeding) (CSM607)
681 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค ESRD (เช่น Fluid overload/ Hyperkalemia) (CSM608)
682 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค HT (เช่น CVA/ Encephalopathy) (CSM609)
683 : เกิด Apnea/ RDS/ BPD/ ROP/ NEC/ Anemia ใน Preterm ที่ VLBW (CSP101)
684 : เกิด Hypo-Hyperglycemia ใน Preterm ที่ VLBW (CSP102)
685 : เกิด Hypo-Hyperthermia ใน Preterm ที่ VLBW (CSP103)
686 : เกิด Hypo-Hyperglycemia/ Polycythemia ใน Macrosomia/LGA/GDM (CSP104)
687 : เกิด PPHN/ Pneumothorax ใน MAS (CSP105)
688 : เกิด Acidosis/ Electrolyte Imbalance ในโรค Acute Diarrhea (CSP201)
689 : เกิด Sepsis/ Emphysema/ IRDS/ Hypoxia ในโรค Pneumonia (CSP202)
690 : เกิด Shock/ Bleeding/ Pleural effusion ในโรค DHF (CSP203)
691 : กระดูกหักใกล้ข้อ/หลังเข้าเฝือก 24 ชั่วโมง แล้วเกิด Compartment syndrome (CSO101)
692 : ดึงถ่วงน้้ำหนักผ่านกระดูก แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลาย และระบบประสาท (CSO102)
693 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในโรค Long bone fracture เช่น Chest injury/Abdominal injury/ C-spine injury/ Fat embolism (CSO103)
694 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Total knee replacement เช่น Active blood loss/ spinal shock (CSO104)
695 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Hip replacement เช่น Dislocation/ Sciatic nerve injury/ Hematoma/ Fracture (CSO105)
696 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Laminectomy/Discectomy เช่น Cauda equina syndrome/ Nerve root injury (CSO106)
697 : เกิดปัญหาใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค DM เช่น Hypo-Hyperglycemia/ แผลหายช้า/ Advance Periodontitis (CSD101)
698 : เกิดปัญหาใน Dental Tx in Hemorrhagic disorders เช่น Spontaneous or prolong bleeding/ Delayed healing (CSD102)
699 : เกิด Airway obstruction ในโรค Ludwig Angina (CSD103)
700 : เกิด Allergy to Local anesthesia ใน Dental Tx (CSD104)
701 : เกิด Chest pain/Acute MI ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค Angina pectoris or MI (CSD105)
702 : เกิด Subacute bacterial endocarditis ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ หรือใส่ลิ้นหัวใจเทียม (CSD106)
703 : เกิด Tumor that extends to malignancy ในโรค Oral lesion แผลในช่องปาก (CSD107)
704 : เกิดภาวะฉุกเฉินใน Emergency in dental clinic เช่น Syncope/Hyperventilation/Toxic effect of local anesthesia (CSD108)
705 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย Head and neck cancer therapy เช่น Osteoradionecrosis/Halitosis/Mucositis (CSD109)
706 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Oral surgery/Simple-Surgical extraction เช่น Bleeding/Pain and Swelling/Fibrinolytic alveolitis (CSD110)
707 : แผลถอนฟันหายช้าและติดเชื้อ ในผู้ป่วย HIV/Immunosuppressive/On steroid (CSD111)
708 : เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้ข้อมูลความลับของ สถานพยาบาลรั่วไหล (Confidentiality Failure) (GPS101)
709 : บุคลากรถูกกล่าวถึงหรือวิพากษ์วิจารณ์ในทางลบบนสื่อสังคมออนไลน์หรือสื่อ สาธารณะที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ (GPS201)
710 : บุคลากรถูกกล่าวถึงหรือวิพากษ์วิจารณ์ในทางลบบนสื่อสังคมออนไลน์หรือสื่อ สาธารณะที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ (GPS202)
711 : บุคลากรใช้สื่อสังคมออนไลน์ไม่เหมาะสมเกิดผลกระทบทางลบต่อตนเอง บุคลากรคนอื่น สถานพยาบาล ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ หรือบุคคลภายนอก(GPS203)
712 : บุคลากรถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตำ (GPI101)
714 : บุคลากรสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งบริเวณเยื่อบุหรือผิวหนังที่มีแผล (mucous membrane and non-intact skin exposure to blood and body fluid)(GPI102)
715 : บุคลากรไม่ได้รับการสร้างภูมิคุ้มกันโรคก่อนสัมผัส (pre-exposure prophylaxis, active immunization) ที่เหมาะสมตามลำดับความสำคัญและหน้าที่(GPI103)
716 : บุคลากรไม่ได้รับการป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัสเชื้อที่อาจก่อโรคได้จากการปฏิบัติงาน (post-exposure prophylaxis, passive immunization) (GPI104
717 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางอากาศ (airborne transmission) จากการปฏิบัติงาน ได้แก่ วัณโรค หัด และอีสุกอีใส (GPI201)
718 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านละอองฝอย (droplet transmission) จากการ ปฏิบัติงาน เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัดเยอรมัน (GPI202 บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านละอองฝอย (droplet transmission) จากการ ปฏิบัติงาน เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัดเยอรมัน (GPI202)
719 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางการสัมผัส (contact transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น เอชไอวี ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี (GPI203)
720 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านพาหะ (vector borne transmission) จากการ ปฏิบัติงาน เช่น ไข้เลือดออก ซิก้า (GPI204)
721 : เจ้าหน้าที่ทะเลาะกันในขณะปฏิบัติงาน (GPM101)
722 : เจ้าหน้าที่ถูกคุกคามทางจิตใจ (GPM102)
723 : เจ้าหน้าที่มีภาวะเป็น second victim (GPM103)
724 : เจ้าหน้าที่มีภาวะเครียดจากการทำงาน (GPM104 )
725 : เจ้าหน้าที่ถูกร้องเรียน (GPM201)
726 : เจ้าหน้าที่ถูกฟ้องร้อง (GPM202)
727 : บุคลากรปฏิบัติงานโดยมีภาระงานที่มากเกินเกณฑ์มาตรฐาน (work load) (GPP101)
728 : บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการ ป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสม (GPP102)
729 : บุคลากรประสบอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน (ยกเว้น ถูกวัสดุอุปกรณ์ มีคมทิ่มตำ) (GPP103)
730 : องค์กรเกิดภาวะที่คุกคามบุคลากรด้านกายภาพ ได้แก่ เสียงดัง (noise) แสงสว่าง (light) ความร้อน (heat) (GPP201)
731 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครอง ความปลอดภัยทางกายภาพ (GPP202)
732 : บุคลากรเกิดโรคจากการทำงาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Physical Hazard (GPP203)
733 : องค์กรมีภาวะความไม่ปลอดภัยจากสารเคมีและวัตถุอันตราย (GPP204)
734 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครอง ความปลอดภัยทางเคมี (GPP205)
735 : บุคลากรเกิดโรคจากการทำงาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Chemical Hazard (GPP206)
736 : องค์กรเกิดความไม่ปลอดภัยจากรังสีในที่ทำงาน เช่น เกิดการรั่วไหลของรังสี (GPP207)
737 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครอง ความปลอดภัยทางรังสี(GPP208)
738 : บุคลากรเกิดโรคจากการทำงาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Radiation Hazard (GPP209)
739 : บุคคลากรมีการทำงานในท่าทางหรือลักษณะอันอาจมีผลกระทบต่อสุขภาพด้าน โครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ (GPP210)
740 : บุคลากรไม่ได้รับคำแนะนำ/อุปกรณ์ในการปรับ การทำงานเพื่อลดผลกระทบต่อ สุขภาพด้านโครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ (GPP211)
741 : บุคลากรเกิดโรคจากการทำงานเกี่ยวกับโครงร่างกระดูกและกล้ามเนื้อ ซึ่งมีสาเหตุ จาก Biomechanical Hazard (GPP212)
742 : บุคลากรไม่ได้ตรวจสุขภาพก่อนการรับเข้าทำงาน (GPP301)
743 : บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งมีโปรแกรมการตรวจไม่ครบถ้วน เหมาะสม ตรงตามลักษณะงาน (GPP302)
744 : บุคลากรที่มีโอกาสแพร่กระจายเชื้อต่างๆ มาทำงานโดยไม่ป้องกันและควบคุม (GPP303)
745 : อุปกรณ์บนรถพยาบาลไม่พร้อมใช้ ไม่เหมาะสมและไม่ปลอดภัยสำหรับการส่งต่อผู้ป่วย (GPL101)
746 : บุคคลากรที่เกิดอุบัติเหตุจากการคมนาคมหรือการเดินทางโดยระบบขนส่ง สาธารณะระหว่างการปฏิบัติงาน (GPL102)
747 : บุคลากรเสียชีวิตหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติหน้าที่ระหว่างการส่งต่อผู้ป่วยด้วยรถพยาบาล (GPL103)
748 : เกิดอุบัติเหตุของรถพยาบาลระหว่างปฏิบัติหน้าที่ (GPL104)
749 : พนักงานขับรถมีสภาพไม่พร้อมสมบูรณ์สำหรับการขับรถพยาบาล เช่น พักผ่อน น้อย อายุมาก ดื่มสุรา (GPL105)
750 : พนักงานขับรถไม่ปฏิบัติตามแนวทางความปลอดภัยของรถบริการการแพทย์ ฉุกเฉิน และรถพยาบาล เช่น ขับรถเร็วเกินกว่ากำหนด (GPL106)
751 : บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางการให้ข้อมูลด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการ (GPL201)
752 : บุคลากรให้ข้อมูลไม่ครบถ้วนแก่ผู้ป่วยและญาติ (GPL202)
753 : บุคลากรบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง (GPL203)
754 : บุคลากรแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนโดยไม่ถูกต้องตามแนวทางและข้อกำหนดตามกฎหมาย (GPL204)
755 : อันตรายจากโครงสร้างอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อมเชิงกายภาพ เช่น แสง เสียง ฝุ่นละออง มีเชื้อรา เป็นต้น (GPE101)
756 : ห้องแยกโรค/Isolation room มีการระบายอากาศไม่เหมาะสม และ/หรือ ไม่เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐาน (GPE102)
757 : บุคลากรได้รับผลกระทบ Psychosocial factors จากผู้บังคับบัญชา หรือเพื่อน ร่วมงาน (GPE201)
758 : บุคลากรไม่มี work-life balance (GPE202)
759 : บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม (GPE203)
760 : บุคคลากรได้ทำงานในตำแหน่งที่ไม่มีความชำนาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม (GPE204)
761 : ปัญหาENVในการให้บริการ เช่น ไม่มีป้ายให้คำแนะนำ/บอกทาง, ไม่มีทางหนีไฟหรือมีแต่ไม่พร้อมใช้/มีสิ่งกีดขวาง, ลิฟต์ขัดข้องไม่พร้อมใช้งาน/ชำรุด/ติดค้าง เป็นต้น (GPE205)
762 : ปัญหาด้าน ENV เช่น ระบบน้ำไม่เพียงพอ, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ดับ/ช็อต/กระพริบ, การบำบัดน้้ำเสีย/กำจัดขยะไม่ถูกวิธี(GPE206)
763 : เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ถูกลักขโมย (GPE207)
764 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากบุคคลภายใน (GPE301)
765 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางกายจากบุคคลภายใน (GPE302)
766 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากผู้ป่วยและญาติหรือ บุคคลภายนอก (GPE303)
767 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางกายจากผู้ป่วยและญาติหรือ บุคคลภายนอก (GPE304)
768 : เกิดกรณีความไม่สงบในสถานพยาบาล เช่น เมาสุราอาละวาด (GPE305)
769 : ปัญหาด้านการควบคุมการวางแผน เช่น ไม่มีแผนปฏิบัติการ-แผนไม่ครอบคลุม/การสื่อสารแผน/การมอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่กำหนดวัตถุประสงค์ (GOS101)
770 : ปัญหาด้านการปฏิบัติงาน เช่น ไม่กำหนดกระบวนการปฏิบัติงานที่สำคัญ/ขาดการประเมินประสิทธิภาพ/ขาดการติดตามผล/ไม่มีการปรับปรุงแก้ไขข้อเสนอแนะ (GOS102)
771 : ปัญหาด้านการติดตามประเมินผล เช่น ไม่มีการประเมินความคืบหน้า/ ไม่เปรียบเทียบผลการใช้จ่ายเงิน/ไม่แจ้งผลการประเมินให้ทราบ/ไม่ได้ทบทวนวัตถุประสงค์-แผนและกระบวนการดำเนินงาน (GOS103)
772 : อาคารสถานที่/พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ไม่ปลอดภัย/ไม่ถูกสุขลักษณะ (GOS201)
773 : ห้องน้้ำหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชำรุด/กดชักโครกไม่ลง/ส้วมเต็ม/ไม่ พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ (GOS202)
774 : อันตรายจากภัยธรรมชาติ อุทกภัย อัคคีภัย วาตภัย (GOS301)
775 : เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้/ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ใช้ผิดวิธี-เทคนิค (GOI101)
776 : เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ระบบล่ม/มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ (GOI102)
777 : เกิดปัญหาด้าน Software เช่น ไม่เข้ากับ hardware/ไม่พร้อมใช้/ไม่ตอบสนองความต้องการ/ใช้ผิดวิธี-เทคนิค (GOI103)
778 : เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่พร้อม/ ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ขาดความรู้และทักษะ (GOI104)
779 : เกิดปัญหาด้านข้อมูลสารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ไม่ครบถ้วน/ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน (GOI105)
780 : ปัญหาด้านระบบ/กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร (GOI106)
781 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน (GOI201)
782 : ปัญหาด้านการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/การตรวจรับ/การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/การจำหน่าย (GOI202)
783 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด-ขาดทักษะการใช้ (GOI203)
784 : ปัญหาด้านการรับสมัคร บรรจุ แต่งตั้งบุคลากร เช่น ไม่กำหนดกระบวนการคัดเลือก/ทักษะที่จำเป็น,ไม่มีการเผยแพร่การรับสมัคร/การสอบคัดเลือก,ไม่มีคำสั่งเป็นลายลักษณ์อักษรโดย ผู้บริหารสูงสุด
785 : ปัญหาการจัดการบุคลากร เช่น ไม่กำหนดหน้าที่/การมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร, ไม่มีแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน, การเลื่อนขั้นเงินเดือนไม่จัดทำเป็นลายลักษณ์อักษร (GOM102)
786 : ปัญหาด้านการพัฒนาบุคลากร เช่น ไม่การจัดสรรงบประมาณ/ทรัพยากร/เครื่องมือและการจัดฝึกอบรม, ไม่พิจารณาความต้องการฝึกอบรมของบุคลากรเพื่อพัฒนาทักษะ (GOM103)
787 : ปัญหาด้านสภาพแวดล้อมของการดำเนินงาน เช่น เอกสาร กระบวนการดำเนินงานไม่เป็นปัจจุบัน/ไม่มีกฎระเบียบ ความรับผิดชอบที่ชัดเจน/ขาดการติดตามผลและวางแผนป้องกัน (GOM201)
788 : ปัญหาด้านการควบคุมภารกิจ เช่น ไม่กำหนดวัตถุประสงค์-เป้าหมายการดำเนินงาน/ภารกิจไม่ชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร/ขาดการประกาศสื่อสารภารกิจ (GOP101)
789 : ปัญหาด้านกระบวนการบริการ เช่น ไม่มีการกำหนดมาตรฐานขั้นตอน กระบวนการบริการ,ให้บริการไม่ครอบคลุม/ไม่พร้อม/ไม่ตรงตามช่วงระยะเวลา (GOP201)
790 : ปัญหาด้านการควบคุม ด้านวิชาชีพ เช่น มีคุณสมบัติไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ, ละเลยการปฏิบัติหน้าที่ หรือปฏิบัติหน้าที่โดยไม่ใช้ความรู้ตามหลักวิชาการ,ประกอบกิจแห่งวิชาชีพโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย
791 : เกิดเหตุการณ์การทุจริตในหน้าที่ หรือปฏิบัติโดยมีอคติ และ/หรือใช้อำนาจ หน้าที่เพื่อผลประโยชน์ส่วนตน (GOL102)
792 : ปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน ( GOE101)
793 : ปัญหาด้านการควบคุมงบประมาณ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน (GOE201)
794 : พบผ้าอนามัยในตะแกรงดัก บ่อบำบัด
795 : เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้ข้อมูลสารสนเทศของสถานพยาบาลถูกแก้ไข/ลบ/เพิ่มเติม/ทำให้เสียหายหรือสูญหายโดยมิชอบ (Integrity Failure) (GPS102)
796 : เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้ระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลขัดข้อง/ใช้การไม่ได้/ทำงานช้าหรือไม่ปกติ (Availability Failure) (GPS103 )
797 : เกิดอุบัติการณ์ด้านความปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อข้อมูล หรือระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลมากกว่าหนึ่งด้าน (Multiple Failures) ระหว่าง Confidentiality Failure, Integrity Failure และ Availability Failure (GPS104)
798 : เกิดอุบัติการณ์การละเมิดความเป็นส่วนตัว (Privacy) ของข้อมูลส่วนบุคคลของบุคลากรหรือนักศึกษาของสถานพยาบาล ที่ไม่ใช่อุบัติการณ์ด้านความมั่นคง ปลอดภัยไซเบอร์ (GPS105)
799 : เกิดอุบัติการณ์ความละเมิดความเป็นส่วนตัว (Privacy) ของข้อมูลส่วนบุคคลของ ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ หรือบุคคลภายนอก ที่ไม่ใช่อุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ (GPS106)
800 : เกิดอุบัติการณ์ที่ส่งผลกระทบทางลบต่อสถานพยาบาลบนสื่อสังคมออนไลน์ เช่น Drama, Fake News แต่ไม่ได้เกิดจากบุคลากร และไม่กระทบบุคลากรคนใดคนหนึ่งโดยตรง(GPS204)
801 : ลืมแจกอาหารผู้ป่วย
802 : บันทึกค่าตอบแทนไม่ตรง/สลับรายชื่อ
803 : นำฝากเงินเข้าผิดบัญชี
804 : ลายมือชื่อที่ลงนามในเช็คไม่ตรง ทำให้ไม่สามารถขึ้นเช็คได้
805 : เวียนหนังสือราชการล่าช้า
806 : ส่งเอกสารผิดฝ่าย/ผิดงาน
807 : เกษียณหนังสือผิดพลาด
808 : ประสานงานด้านเอกสารผิดพลาด /ล่าช้า
809 : เจ้าหน้าที่ส่งใบลาล่าช้า
810 : เจ้าหน้าที่ลาป่วยโดยไม่มีใบรับรองแพทย์
811 : ถ่ายเอกสารไม่มันเวลา/ไม่ครบถ้วน
812 : พัสดุในคลังไม่เพียงพอต่อการใช้งาน
813 : จัดซื้อจัดจ้างพัสดุล่าช้า
814 : การ key ข้อมูลในระบบ e-GP ล่าช้าเนื่องจาก internet ]ล่าช้า
815 : คณะกรรมการตรวจรับไม่ทราบว่าเป็นกรรมการตรวจรับ
816 : กรณีซ่อมแซมล่าช้าเนื่องจากการอุปกรณ์ที่ใช้ หาซื้อได้ยาก
817 : กลุ่มงานไม่มีการตรวจเช็คคงคลัง ทำให้มีการเบิกพัสดุเร่งด่วน
818 : จัดหาพัสดุไม่ตรงกับสเปค
819 : ขออนุมัติจัดซื้อล่าช้า เพราะร้านค้าไม่มีใบเสนอราคาแนบ
820 : บันทึกเจ้าหนี้ไม่ครบถ้วน
821 : เลือกรหัสบัญชีผิด
822 : บันทึกจำนวนเงินลูกหนี้ผิด
823 : บันทึกจำนวนเงินในใบส่งของผิด ทำให้ทะเบียนเจ้าหนี้ผิด
824 : ไม่ได้ปรับปรุงลูกหนี้ภายในเดือน เช่น ล/น ประกันสังคม, ล/น พรบ.
825 : บันทึกพัสดุใช้ไม่ตรงกัน
826 : รถไม่พร้อมใช้งาน
827 : รถชำรุดขณะใช้งาน
828 : พขร.แลกเวรโดยไม่ได้แจ้งล่วงหน้า
829 : รายการเบิกของไม่ครบตามจำนวนที่เบิก
830 : ไม่ได้ปิดฝากล่องเหล็กที่ใส่ compressor
831 : อัตรากำลังพยาบาลในการ refer ไม่เหมาะสม
832 : ฐานข้อมูล Hosxp มีปัญหาใช้งานไม่ได้
833 : ขยะติดเชื้อล้นห้องพักขยะ
834 : ทะเบียนคุมลูกหนี้ผิด
835 : ทะเบียนคุมรายได้แรงงานต่างด้าวรับล่วงหน้าผิด
836 : จัดพิมพ์หนังสือราชการล่าช้า
837 : EKG ล่าช้านานกว่า 5 นาที ในผู้ป่วยสงสัยทาง CAD
838 : ละอองยาพ่นฟุ้งกระจายโดนเจ้าหน้าที่
839 : คนไข้ MDR ไม่ได้แยกไว้ตามที่กำหนด
840 : ฉีดยาชาผิดตำแหน่ง/ ไม่ถูกข้างที่จะทำหัตถการ
841 : ส่งข้อมูลการเบิกค่ารักษาซ้ำซ้อน
842 : เอกสารการเบิกเงินสูญหาย
843 : ข้อมูลการเบิกเงินไม่ถูกต้อง/ไม่ครบถ้วน
844 : ส่งเบิกค่ารักษาล่าช้า
845 : ตกเลือดหลังคลอด
848 : มารดาบาดเจ็บจากการคลอด
858 : ทารก บาดเจ็บจากการคลอด
866 : Birth Asphyxia
867 : เปิดเผยร่างกายผู้ป่วย
868 : ไม่รักษาความลับผู้ป่วย
869 : การบริการล่าช้า / รอนาน
870 : จนท.ไม่อยู่ในขณะที่ต้องให้บริการ
871 : จนท.พูดจาไม่สุภาพ / ไม่เหมาะสม
872 : ร้องเรียนต่อ รพ. / โดนฟ้องร้อง / เรียกค่าเสียหาย
873 : สิ่งของสูญหาย/โดนขโมย
874 : คอมพิวเตอร์/เครื่องพิมพ์/เครื่องสำรองไฟ ไม่เพียงพอต่อการใช้งาน
874 : เกิดไฟไหม้
875 : ไฟดูด/มีดบาด/ตกจากที่สูง
876 : ลื่น / หกล้ม / ตกเก้าอี้ เตีง เปลนอน
877 : เกิดการทะเลาะวิวาท
878 : จนม.ถูกคุกคาม / ข่มขู่ / ทำร้ายร่างกาย
879 : ท่อส้วมตัน / เต็ม / พัง / ไม่สะอาด
880 : ระบบจัดการแยกขยะคัดแยกไม่ถูก / ล้นถัง / ไม่เก็บขยะ / ถังขยะชำรุด
881 : เหตุรำคาญเกิดจาก เสียง/สี/ควัน
882 : การควบคุมสัตว์และพาหะนำโรค
883 : ระบบแก๊สทางการแพทย์/ออกซิเจนขัดข้อง
884 : อาคารบ้านพัก พัก / หัก / ชำรุด / เสียหาย
885 : ป้านประจำแผนก จราจร ไม่ชัดเจน
886 : สิ่งแวดล้อมรอบ รพ. สกรก/หญ้ารก/ต้นไม้หัก/สัตว์มีพิษ/ขยะไม่ได้รับการจัดการ
887 : โทรศัพท์/กล้องวงจรปิด ชำรุดเสียหาย
888 : เครื่องมือของมีคมติดปนมากับผ้า
889 : น้ำรั่วซึม ท่วมขังภายนอก/ท่วมขังภายในอาคาร
890 : ภัยธรรมชาติจาก อุทกภัย อัคคีภัย วาตภัย
891 : ไม่มีคำสั่ง xray ใน ระบบ Hosxp
892 : คำสั่ง xray ผิดข้าง
894 : ไม่รับ CD xray
895 : X ray ไม่ชัดเจน / ไม่เห็น
896 : ได้รับภาพรังสีล่าช้า
898 : Xray ผิดคน
899 : การประเมินน้ำหนักทารกคลาดเคลื่อน
900 : ไม่ได้สั่งยา
901 : สั่งยาผิดคน
902 : สั่งยาผิดความแรง
903 : สั่งยาผิดจำนวน
904 : สั่งยาผิดชนิด
905 : สั่งยาผิดรูปแบบ
906 : สั่งยาไม่ชัดเจน
907 : สั่งยาไม่เหมาะสม
908 : สั่งยาผิดเวลา
909 : สั่งยาออกฤทธิ์เหมือนกัน
910 : ให้ยาผิดคน
911 : ให้ยาผิดขนาด
912 : รอรับยานาน
913 : จ่ายยาล่าช้า
914 : ไม่ได้คืนยา
915 : ติดเชื้อแผลฝีเย็บ
916 : Neonatal Sepsis
917 : มารดา No ANC
918 : คลอดก่อนกำหนด
919 : จากการรักษา
920 : จากการทำงาน
921 : แผลฝีเย็บแยก
922 : แผลฝีเย็บติดเชื้อ
923 : ไม่ทำตามแนวทางปฏิบัติที่กำหนดไว้
924 : ผู้ป่วยไม่รอรับยา
925 : ไม่ได้จ่ายยา/จ่ายยาไม่ครบรายการ
926 : สั่งยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา
927 : ลายมือไม่ชัดเจน
928 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม LASA
930 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม LASA
932 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม LASA
934 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม LASA
936 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม HAD
938 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม HAD
940 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม HAD
942 : เกิดความคลาดเคลื่อนยากลุ่ม HAD
943 : มารดา / ทารกเสียชีวิต / บาดเจ็บจากการคลอด
945 : ส่งมอบทารกผิดมารดา
946 : เด็กถูกลักพาตัว
947 : อุบัติการณ์ทางยาที่ทำให้พิการ / เสียชีวิต (Med error)
948 : ผู้ป่วย Dead ที่เสี่ยงต่อการถูกร้องเรียน
949 : วัสดุตกค้างในร่างกายจนต้องได้รักษา
950 : ให้เลือดผิดจนทำให้เสียชีวิต
951 : อัคคีภัย
952 : จ่ายยาผิดคน
954 : ออกใบนัดผู้ป่วยผิดคน
955 : ให้ยาซ้ำ
956 : ผิดคน
957 : อื่นๆ
958 : คลอดท่า breech
984 : มีผ้าในถุงขยะทั่วไป
985 : ผู้ถูพื้นไม่ใส่ถุงแดง
986 : ผ้าติดเชื้อไม่ได้ใส่ถุงแดง
987 : ส่งผ้าไม่ได้ใช้งานมาซัก
988 : ไม่แยกผ้าเปื้อนเลือด
989 : คลอด fail vac
990 : บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด
991 : คนไข้มาก่อนนัดแล้วไม่ลบ Visit ที่นัดล่วงหน้าออก
992 : ไม่ได้ off ยาที่แพทย์สั่ง off
993 : จ่ายยาที่แพทย์สั่ง Off
994 : จ่ายยาไม่ครบจำนวน
995 : จ่ายยาผิดขนาด
996 : จ่ายยาผิดรูปแบบ
997 : ไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้
998 : มีอาการแพ้วัคซีน
999 : ปัญหาคุณภาพเวชภัณฑ์
1000 : ถ่ายเอกสารไม่ชัดเจน
1001 : ใบ Refer ไม่ชัดเจน
1002 : ลอก Order ผิด
1003 : น้ำดื่มไม่เพียงพอ
1004 : วัสดุ/อุปกรณ์/เวชภัณฑ์/ชุดPPE ไม่เพียงพอ
1005 : อื่นๆ
1006 : เครื่องมือชำรุด/สูญหาย
1007 : ใช้วัสดุ อุปกรณ์ ไม่ตรง/ไม่ถูก
1008 : ยังไม่ครบกำหนดคลอด
1009 : นับอายุครรภ์ผิด
1010 : ตรวจร่างกายไม่ครอบคลุม
1011 : ทารกเสียชีวิตในครรภ์
1012 : ผู้ป่วยไม่ได้รับบริการ
1013 : กระเปาะออกซิเจนทำงานผิดปกติ
1014 : อื่นๆ
1015 : ไม่มีคำสั่งจากห้อง LAB
1016 : สถานที่ไม่พร้อมใช้งาน
1017 : ออกรายการนัดซ้ำ
1018 : มีใบนัด แต่ไม่มี Visit ใน HosXP
1019 : ออกใบเคลมล่าช้า
1021 : สัญญายืมเงิน ออกล่าช้า
1022 : เงินเดือนออกล่าช้า/โอทีออกล่าช้า
1023 : ไม่พบผู้ป่วยในตึกผู้ป่วยใน
1024 :
1025 :
1026 : คีย์ LAB ผิดวิสิทธิ
1027 : คีย์ LAB ผิดวิสิทธิ ผิดคน
1028 : เครื่อง scaner ใช้งานไม่ได้
1029 : เครื่อง Smart Card ใช้งานไม่ได้
*
ระดับความรุนแรง
-- เลือกระดับความรุนแรง --
A: เกิดความคลาดเคลื่อน ดักจับได้ในหน่วยงาน และไม่ส่งผลถึงผู้รับบริการ / ไม่ส่งผลต่อรายได้,การทำงาน,ชื่อเสียง
B: เกิดความคลาดเคลื่อนและตรวจพบโดยหน่วยงานอื่น แต่ไม่ถึงผู้รับบริการ /ไม่ส่งผลต่อรายได้,ระบบงาน,ชื่อเสียง
C: เกิดความคลาดเคลื่อนถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 5,000 บาท / มีผลกระทบต่อ1 หน่วยงาน<1วัน / มีใบเสนอแนะ,ข้อเสนอแนะ
D: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 10,000 / มีผลกระทบต่อ 1 หน่วยงาน > 1 วัน / มีใบร้องเรียน
E : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว ต้องมีการรักษา หรือนอนโรงพยาบาล < 7 วัน / สูญเสียรายได้ < 50,000 บาท/ มีผลต่อระบบงานหลายหน่วยงาน ไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียน และไม่พอใจในชุมชน
F: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตราย ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล 8 -15 วัน / สูญเสียรายได้ < 100,000 บาท/ มีผลต่อหลายหน่วยงาน นานเกิน 1 สัปดาห์ / มีแนวโน้มการประท้วงของชุมชน
G: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร,พิการ / สูญเสียรายได้ < 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียนออกสื่อ ทีวี อินเตอร์เน็ต หนังสือพิมพ์
H: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้อันตรายเกือบถึงชีวิต ต้องทำการช่วยเหลือ เช่น CPR /สูญเสียรายได้ > 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ / เกิดการฟ้องร้องค่าเสียหาย
I : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้เสียชีวิต / มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลและชุมชน / เกิดการประท้วงของประชาชน
*
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
-- เลือกหน่วยงาน --
กลุ่มการพยาบาล
คณะกรรมการบริหารและ HRD
คลินิกNCD
คลินิคพิเศษ ARV,TB-ASTHMA
งานกายภาพบำบัด
งานการเงิน/บัญชี
งานจ่ายกลาง
งานซักฟอก
งานทันตสาธารณสุข
งานทำความสะอาด
งานเทคนิคการแพทย์
งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
งานธุรการ
งานประกันสุขภาพ
งานผู้ป่วยนอก
งานผู้ป่วยใน ตึก1
งานผู้ป่วยใน ตึก2
งานฝากครรภ์
งานพัสดุ
งานแพทย์แผนไทย
งานโภชนาการ/โรงครัว
งานยานพาหนะ
งานรังสีวิทยา
งานเวชระเบียน/ห้องบัตร
งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ
งานสนาม/ซ่อมบำรุง
งานห้องคลอด
งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน
จิตเวชและยาเสพติด
จุดคัดกรอง
จุดซักประวัติระบบทางเดินหายใจ (ARI)
ทีม ENV
ทีม IC
ทีมPCT
พัฒนาการเด็ก(PCU)
พัฒนาการเด็ก(จิตเวช)
ระบบยา
ห้องผ่าตัด
องค์กรแพทย์
เป็นหน่วยงานที่ก่อให้เกิดความเสี่ยง หรือเกี่ยวข้องที่ต้องทบทวน
*
วันที่เกิดเหตุการณ์
เวลา :
วันราชการ
วันหยุดราชการ
วันหยุดนักขัตฤกษ์
*
ประเภทของผู้ได้รับผลกระทบ
-- เลือกประเภท --
รายบุคคล
กลุ่มบุคคล
หน่วยงาน/องค์กร
คลิ๊กเพื่อเลือก Visit ผป.ที่ได้รับผลกระทบ
HN :
VN :
อายุผู้ได้รับผลกระทบ :
ปี (อายุไม่ถึงปี= 0)
เพศ :
--เพศ--
ชาย
หญิง
*
สถานที่เกิดเหตุ
-- เลือกสถานที่ --
คลินิกพิเศษ (TB)
คลินิกโรคเรื้อรัง DM HT CKD
ถนนทางเข้า ออกโรงพยาบาล
ถนนทางหลวง / ถนนหมู่บ้าน
บนรถ Ambulance ขณะrefer
บริเวณถังออกซิเจนเหลว/ออกซิเจนแบบถัง
แฟลต/บ้านพักเจ้าหน้าที่
รพสต.
โรงปั่นไฟฟ้า
โรงพยาบาลเลย
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
โรงพัก/บ่อบำบัดน้ำเสีย
โรงพักขยะ
ลานจอดรถ(ข้างตึกผู้ป่วยใน)
ลานจอดรถ(ข้างห้องยา)
ลานจอดรถข้างตึกผู้ป่วยใน ด้านห้องแยกโรค
ลานจอดรถรับส่งผู้ป่วย/หน่วยยานพาหนะ
สนามหญ้าหน้าโรงพยาบาล
หม้อแปลงไฟฟ้าแรงสูง
หมู่บ้าน(ออกหน่วย)
ห้องน้ำเจ้าหน้าที่ห้องคลอด
ห้องน้ำผู้เจ้าหน้าที่อาคารซักฟอก
ห้องน้ำผู้พิการข้างคลินิกเบาหวาน
ห้องน้ำผู้พิการข้างห้องกายภาพ
ห้องน้ำผู้รับบริการอาคารผู้ป่วยนอก
ห้องน้ำผู้รับบริการอาคารผู้ป่วยใน
ห้องน้ำห้องประชุม ชั้น 4
ห้องน้ำห้องรอคลอด
ห้องประชุมภูทอก
ห้องประชุมภูพระบาท
ห้องประชุมภูหงษ์
ห้องแพทย์แผนไทย
อาคารคลังพัสดุ
อาคารคลังเวชภัณฑ์
อาคารผู้ป่วยนอก (ER)
อาคารผู้ป่วยนอก (LAB)
อาคารผู้ป่วยนอก (OPD )
อาคารผู้ป่วยนอก (คลินิกURI)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานกายภาพบำบัด)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานประกัน)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานรังสีวิทยา)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานห้องคลอด)
อาคารผู้ป่วยนอก (งานห้องผ่าตัด)
อาคารผู้ป่วยนอก (จิตเวชและยาเสพติด)
อาคารผู้ป่วยนอก (ทันตกรรม)
อาคารผู้ป่วยนอก (บริหาร)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องเก็บเงิน)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องคอม)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องตรวจภายใน)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องบัตร)
อาคารผู้ป่วยนอก (ห้องยา)
อาคารผู้ป่วยนอก(จุดคัดกรอง)
อาคารผู้ป่วยใน 1
อาคารผู้ป่วยใน 2
อาคารผู้ป่วยใน Nurse station/ห้องเก็บวัสดุอุปกรณ์
อาคารผู้ป่วยในห้องพิเศษ
อาคารโรงครัว
อาคารหน่วยจ่ายกลาง/ซักฟอก
*
ผู้รายงาน
×
*
วันที่ทบทวนเหตุการณ์
*
รายละเอียดการทบทวน
*
ระดับความรุนแรงเมื่อทบทวนแล้ว
-- เลือกระดับความรุนแรง --
A: เกิดความคลาดเคลื่อน ดักจับได้ในหน่วยงาน และไม่ส่งผลถึงผู้รับบริการ / ไม่ส่งผลต่อรายได้,การทำงาน,ชื่อเสียง
B: เกิดความคลาดเคลื่อนและตรวจพบโดยหน่วยงานอื่น แต่ไม่ถึงผู้รับบริการ /ไม่ส่งผลต่อรายได้,ระบบงาน,ชื่อเสียง
C: เกิดความคลาดเคลื่อนถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 5,000 บาท / มีผลกระทบต่อ1 หน่วยงาน<1วัน / มีใบเสนอแนะ,ข้อเสนอแนะ
D: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 10,000 / มีผลกระทบต่อ 1 หน่วยงาน > 1 วัน / มีใบร้องเรียน
E : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว ต้องมีการรักษา หรือนอนโรงพยาบาล < 7 วัน / สูญเสียรายได้ < 50,000 บาท/ มีผลต่อระบบงานหลายหน่วยงาน ไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียน และไม่พอใจในชุมชน
F: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตราย ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล 8 -15 วัน / สูญเสียรายได้ < 100,000 บาท/ มีผลต่อหลายหน่วยงาน นานเกิน 1 สัปดาห์ / มีแนวโน้มการประท้วงของชุมชน
G: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร,พิการ / สูญเสียรายได้ < 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียนออกสื่อ ทีวี อินเตอร์เน็ต หนังสือพิมพ์
H: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้อันตรายเกือบถึงชีวิต ต้องทำการช่วยเหลือ เช่น CPR /สูญเสียรายได้ > 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ / เกิดการฟ้องร้องค่าเสียหาย
I : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้เสียชีวิต / มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลและชุมชน / เกิดการประท้วงของประชาชน
อุบัติการณ์นี้เกิดผลลัพธ์ทางสังคม(Socail)
ตัวชี้วัด
--ตัวชี้วัดถ้าไม่มีในรายการเลือกเพิ่มตัวชี้วัดใหม่--
*
ประเภทการทบทวน
ทบทวนโดยหน่วยงาน
ทบทวนโดยผู้บริหาร / ทีมนำ
ระดับ E ขึ้นไป ทบทวน RCA
--ทบทวน RCA พบว่าสาเหตุเกิดจาก:--
จนท.ใหม่ขาดการปฐมนิเทศ
ขาดความรู้ความสามารถ
ระบบงานไม่ดี
ภาระงานมาก
ขาดการสื่อสารที่ดี
ขาดอุปกรณ์และเครื่องมือ ชำรุด,ไม่เพียงพอ
ความคลาดเคลื่อนในการดูแลผู้ป่วย (Care Process)
ขาดการควบคุมกำกับ
ผู้ป่วยและญาติ
ปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้
อื่นๆ
ทบทวนระหว่างหน่วยงาน
ผู้บันทึกการทบทวน
×
กิจกรรมทบทวนด้วยทีมสหวิชาชีพ :
*
วันที่ทบทวนเหตุการณ์
Audit :
*
หัวข้อการทบทวน
-- เลือกหัวข้อการทบทวน --
Death
Re-admit
Refer --> death
Refer ไม่เหมาะสม
Review chart
Re-visit
Tracer
Trigger tool
Unplan CPR
Unplan refer
รายงานอุบัติการณ์ทางคลินิกทั่วไป
เหตุการณ์สำคัญ
*
เรื่อง/โรค
-- เลือกรายการ --
Pneumonia
dog bite
ACS
DM
HT
Obesity
Sepsis
Stroke
STEMI
COPD
Asthma
Head injury
PIH
Preclamsia
Fetal distress
PPH
GDM
Appendicitis
ปัญหาในการexcision
DHF
Neonatal sepsis
covid-19
Blunt abdominal injury
AGE
*
อาการสำคัญ
-- เลือกรายการ --
Abdominal distension
Abdominal pain
Accident
Accident - non traffic
Accident - traffic
Acute abdominal pain
Alteration of consciousness
Arthralgia
Bleeding per vaginam
Chest pain
Coma
Cough
Delirium
Deoxygenation
Diarrhea
Dog bite
Dyspepsia
Dyspnea
Edema
Fainting/Presyncopal symptom
Fatigue
Fever
Hematemesis
Hematochezia
Orthopnea
Seizure
Shock
Vertigo
DVT
AGE
ปัญหาการเข้าถึงบริการ
-- เลือกรายการ --
ขาดความรู้
ไม่มีญาติพามา
เดินทางลำบาก
ไม่เรียกEMS/ล่าช้า
ระยะเวลารอคอยนาน
อุปสรรคด้านภาษา
อาจไม่ต้องมารพ.ถ้ามีIT
การประเมิน/ประเมินซ้ำ
-- เลือกรายการ --
Hx/PE ไม่ครอบคลุม
ไม่ระบุให้รู้ว่าสำคัญ/เร่งด่วน
วินิจฉัยผิด
ประเมินไม่ครอบคลุม
ประเมินล่าช้า
ขาดการประสานงาน
ไม่ปฏิบัติตามCPG
ประเมินโดย
แพทย์
พยาบาล
การวางแผนการดูแล/สื่อสาร
-- เลือกรายการ --
ไม่มีแผนดูแล
แผนดูแลไม่ครอบคลุม
แผนดูแลผิดพลาด/ควรทบทวนแผน
ผู้ป่วย/ญาติไม่มีส่วนร่วมตัดสินใจ
ผู้ป่วย/ญาติไม่เข้าใจแผนการดูแล
การวางแผนจำหน่าย
-- เลือกรายการ --
มีปัญหาหลังจำหน่ายในเรื่องเดิม
ไม่มีแผนจำหน่าย
ขาดการประสานงานในการวางแผนจำหน่าย
ไม่มีการประสานงานตามแผนหลังจำหน่าย
ขาดผู้ดูแลหลังจำหน่าย
ต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม/ประชาสังคม
การให้ข้อมูล/เสริมพลัง
-- เลือกรายการ --
ปัญหาการทำแผล
ปัญหาการฉีดยา
ปัญหาการพ่นยา
ปัญหาเรื่องอาหาร
ปัญหากายภาพบำบัด
ปัญหาการดูแลNG tube
ปัญหาการดูแลFoley's cath
ปัญหาการดูดเสมหะ/tracheostomy
ปัญหาการเปลี่ยนถุงอุจจาระ
ความเข้าใจในการดูแลตนเอง/ญาติ
การดูแล
*
ระดับความรุนแรงเมื่อทบทวนแล้ว
-- เลือกระดับความรุนแรง --
A: เกิดความคลาดเคลื่อน ดักจับได้ในหน่วยงาน และไม่ส่งผลถึงผู้รับบริการ / ไม่ส่งผลต่อรายได้,การทำงาน,ชื่อเสียง
B: เกิดความคลาดเคลื่อนและตรวจพบโดยหน่วยงานอื่น แต่ไม่ถึงผู้รับบริการ /ไม่ส่งผลต่อรายได้,ระบบงาน,ชื่อเสียง
C: เกิดความคลาดเคลื่อนถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 5,000 บาท / มีผลกระทบต่อ1 หน่วยงาน<1วัน / มีใบเสนอแนะ,ข้อเสนอแนะ
D: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 10,000 / มีผลกระทบต่อ 1 หน่วยงาน > 1 วัน / มีใบร้องเรียน
E : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว ต้องมีการรักษา หรือนอนโรงพยาบาล < 7 วัน / สูญเสียรายได้ < 50,000 บาท/ มีผลต่อระบบงานหลายหน่วยงาน ไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียน และไม่พอใจในชุมชน
F: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตราย ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล 8 -15 วัน / สูญเสียรายได้ < 100,000 บาท/ มีผลต่อหลายหน่วยงาน นานเกิน 1 สัปดาห์ / มีแนวโน้มการประท้วงของชุมชน
G: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร,พิการ / สูญเสียรายได้ < 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียนออกสื่อ ทีวี อินเตอร์เน็ต หนังสือพิมพ์
H: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้อันตรายเกือบถึงชีวิต ต้องทำการช่วยเหลือ เช่น CPR /สูญเสียรายได้ > 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ / เกิดการฟ้องร้องค่าเสียหาย
I : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้เสียชีวิต / มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลและชุมชน / เกิดการประท้วงของประชาชน
เกิดผลลัพธ์ทางสังคม(Socail)
ตัวชี้วัด
--ตัวชี้วัดถ้าไม่มีในรายการเลือกเพิ่มตัวชี้วัดใหม่--
หัตถการ :
หัตถการ 1
-- เลือกรายการ --
Abd paracentesis
Cadioversion
CPR
Defibrillation
ET
ICD
Inotrope
Resuscitation
Thoracentasis
Venesection
D&C
หัตถการ 2
-- เลือกรายการ --
Abd paracentesis
Cadioversion
CPR
Defibrillation
ET
ICD
Inotrope
Resuscitation
Thoracentasis
Venesection
D&C
ภาวะแทรกซ้อน
Refer :
เหตุผลการ Refer
-- เลือกรายการ --
support อย่างอื่น
การตรวจเพิ่มเติม - วินิจฉัย
การรักษาเพิ่มเติม
ศํกกายภาพที่เหมาะสม-โรคเสี่ยงสูง/specialis
Referสมเหตุสมผล ?
-- เลือกรายการ --
เหมาะสม
ไม่เหมาะสม
ตัดสินใจไม่ได้ อาจเหมาะสมเป็นบางกรณี
ปัญหาการ Refer
-- เลือกรายการ --
รับไว้รักษา โดยไม่มีศํกกายภาพ
refer โดยมีศักกายภาพ
ปัญหาในการหารพ.ส่งต่อ
มีปัญหาการดูแลก่อนส่งต่อ
ปัญหาการดูแลขณะส่งต่อ
อุปกรณ์หายหลังส่งต่อ
ผู้บันทึกการทบทวน
×
กิจกรรมทบทวนด้วยทีมสหวิชาชีพ :
*
วันที่ทบทวนเหตุการณ์
Audit :
*
หัวข้อการทบทวน
-- เลือกหัวข้อการทบทวน --
Death
Re-admit
Refer --> death
Refer ไม่เหมาะสม
Review chart
Re-visit
Tracer
Trigger tool
Unplan CPR
Unplan refer
รายงานอุบัติการณ์ทางคลินิกทั่วไป
เหตุการณ์สำคัญ
*
เรื่อง/โรค
-- เลือกรายการ --
Pneumonia
dog bite
ACS
DM
HT
Obesity
Sepsis
Stroke
STEMI
COPD
Asthma
Head injury
PIH
Preclamsia
Fetal distress
PPH
GDM
Appendicitis
ปัญหาในการexcision
DHF
Neonatal sepsis
covid-19
Blunt abdominal injury
AGE
*
อาการสำคัญ
-- เลือกรายการ --
Abdominal distension
Abdominal pain
Accident
Accident - non traffic
Accident - traffic
Acute abdominal pain
Alteration of consciousness
Arthralgia
Bleeding per vaginam
Chest pain
Coma
Cough
Delirium
Deoxygenation
Diarrhea
Dog bite
Dyspepsia
Dyspnea
Edema
Fainting/Presyncopal symptom
Fatigue
Fever
Hematemesis
Hematochezia
Orthopnea
Seizure
Shock
Vertigo
DVT
AGE
ปัญหาการเข้าถึงบริการ
-- เลือกรายการ --
ขาดความรู้
ไม่มีญาติพามา
เดินทางลำบาก
ไม่เรียกEMS/ล่าช้า
ระยะเวลารอคอยนาน
อุปสรรคด้านภาษา
อาจไม่ต้องมารพ.ถ้ามีIT
การประเมิน/ประเมินซ้ำ
-- เลือกรายการ --
Hx/PE ไม่ครอบคลุม
ไม่ระบุให้รู้ว่าสำคัญ/เร่งด่วน
วินิจฉัยผิด
ประเมินไม่ครอบคลุม
ประเมินล่าช้า
ขาดการประสานงาน
ไม่ปฏิบัติตามCPG
ประเมินโดย
แพทย์
พยาบาล
การวางแผนการดูแล/สื่อสาร
-- เลือกรายการ --
ไม่มีแผนดูแล
แผนดูแลไม่ครอบคลุม
แผนดูแลผิดพลาด/ควรทบทวนแผน
ผู้ป่วย/ญาติไม่มีส่วนร่วมตัดสินใจ
ผู้ป่วย/ญาติไม่เข้าใจแผนการดูแล
การวางแผนจำหน่าย
-- เลือกรายการ --
มีปัญหาหลังจำหน่ายในเรื่องเดิม
ไม่มีแผนจำหน่าย
ขาดการประสานงานในการวางแผนจำหน่าย
ไม่มีการประสานงานตามแผนหลังจำหน่าย
ขาดผู้ดูแลหลังจำหน่าย
ต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม/ประชาสังคม
การให้ข้อมูล/เสริมพลัง
-- เลือกรายการ --
ปัญหาการทำแผล
ปัญหาการฉีดยา
ปัญหาการพ่นยา
ปัญหาเรื่องอาหาร
ปัญหากายภาพบำบัด
ปัญหาการดูแลNG tube
ปัญหาการดูแลFoley's cath
ปัญหาการดูดเสมหะ/tracheostomy
ปัญหาการเปลี่ยนถุงอุจจาระ
ความเข้าใจในการดูแลตนเอง/ญาติ
การดูแล
*
ระดับความรุนแรงเมื่อทบทวนแล้ว
-- เลือกระดับความรุนแรง --
A: เกิดความคลาดเคลื่อน ดักจับได้ในหน่วยงาน และไม่ส่งผลถึงผู้รับบริการ / ไม่ส่งผลต่อรายได้,การทำงาน,ชื่อเสียง
B: เกิดความคลาดเคลื่อนและตรวจพบโดยหน่วยงานอื่น แต่ไม่ถึงผู้รับบริการ /ไม่ส่งผลต่อรายได้,ระบบงาน,ชื่อเสียง
C: เกิดความคลาดเคลื่อนถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 5,000 บาท / มีผลกระทบต่อ1 หน่วยงาน<1วัน / มีใบเสนอแนะ,ข้อเสนอแนะ
D: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 10,000 / มีผลกระทบต่อ 1 หน่วยงาน > 1 วัน / มีใบร้องเรียน
E : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว ต้องมีการรักษา หรือนอนโรงพยาบาล < 7 วัน / สูญเสียรายได้ < 50,000 บาท/ มีผลต่อระบบงานหลายหน่วยงาน ไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียน และไม่พอใจในชุมชน
F: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตราย ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล 8 -15 วัน / สูญเสียรายได้ < 100,000 บาท/ มีผลต่อหลายหน่วยงาน นานเกิน 1 สัปดาห์ / มีแนวโน้มการประท้วงของชุมชน
G: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร,พิการ / สูญเสียรายได้ < 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียนออกสื่อ ทีวี อินเตอร์เน็ต หนังสือพิมพ์
H: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้อันตรายเกือบถึงชีวิต ต้องทำการช่วยเหลือ เช่น CPR /สูญเสียรายได้ > 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ / เกิดการฟ้องร้องค่าเสียหาย
I : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้เสียชีวิต / มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลและชุมชน / เกิดการประท้วงของประชาชน
เกิดผลลัพธ์ทางสังคม(Socail)
ตัวชี้วัด
--ตัวชี้วัดถ้าไม่มีในรายการเลือกเพิ่มตัวชี้วัดใหม่--
หัตถการ :
หัตถการ 1
-- เลือกรายการ --
Abd paracentesis
Cadioversion
CPR
Defibrillation
ET
ICD
Inotrope
Resuscitation
Thoracentasis
Venesection
D&C
หัตถการ 2
-- เลือกรายการ --
Abd paracentesis
Cadioversion
CPR
Defibrillation
ET
ICD
Inotrope
Resuscitation
Thoracentasis
Venesection
D&C
ภาวะแทรกซ้อน
Refer :
เหตุผลการ Refer
-- เลือกรายการ --
support อย่างอื่น
การตรวจเพิ่มเติม - วินิจฉัย
การรักษาเพิ่มเติม
ศํกกายภาพที่เหมาะสม-โรคเสี่ยงสูง/specialis
Referสมเหตุสมผล ?
-- เลือกรายการ --
เหมาะสม
ไม่เหมาะสม
ตัดสินใจไม่ได้ อาจเหมาะสมเป็นบางกรณี
ปัญหาการ Refer
-- เลือกรายการ --
รับไว้รักษา โดยไม่มีศํกกายภาพ
refer โดยมีศักกายภาพ
ปัญหาในการหารพ.ส่งต่อ
มีปัญหาการดูแลก่อนส่งต่อ
ปัญหาการดูแลขณะส่งต่อ
อุปกรณ์หายหลังส่งต่อ
ผู้บันทึกการทบทวน
×
*
วันที่ทบทวนเหตุการณ์
*
รายละเอียดการทบทวน
*
ระดับความรุนแรงเมื่อทบทวนแล้ว
-- เลือกระดับความรุนแรง --
A: เกิดความคลาดเคลื่อน ดักจับได้ในหน่วยงาน และไม่ส่งผลถึงผู้รับบริการ / ไม่ส่งผลต่อรายได้,การทำงาน,ชื่อเสียง
B: เกิดความคลาดเคลื่อนและตรวจพบโดยหน่วยงานอื่น แต่ไม่ถึงผู้รับบริการ /ไม่ส่งผลต่อรายได้,ระบบงาน,ชื่อเสียง
C: เกิดความคลาดเคลื่อนถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 5,000 บาท / มีผลกระทบต่อ1 หน่วยงาน<1วัน / มีใบเสนอแนะ,ข้อเสนอแนะ
D: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย / สูญเสียรายได้ < 10,000 / มีผลกระทบต่อ 1 หน่วยงาน > 1 วัน / มีใบร้องเรียน
E : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว ต้องมีการรักษา หรือนอนโรงพยาบาล < 7 วัน / สูญเสียรายได้ < 50,000 บาท/ มีผลต่อระบบงานหลายหน่วยงาน ไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียน และไม่พอใจในชุมชน
F: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตราย ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล 8 -15 วัน / สูญเสียรายได้ < 100,000 บาท/ มีผลต่อหลายหน่วยงาน นานเกิน 1 สัปดาห์ / มีแนวโน้มการประท้วงของชุมชน
G: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร,พิการ / สูญเสียรายได้ < 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลไม่เกิน 1 สัปดาห์ / มีการร้องเรียนออกสื่อ ทีวี อินเตอร์เน็ต หนังสือพิมพ์
H: เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงานส่งผลให้อันตรายเกือบถึงชีวิต ต้องทำการช่วยเหลือ เช่น CPR /สูญเสียรายได้ > 200,000 บาท/ มีผลต่อทั้งโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ / เกิดการฟ้องร้องค่าเสียหาย
I : เกิดความคลาดเคลื่อน ถึงผู้รับบริการ,ผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้เสียชีวิต / มีผลต่อทั้งโรงพยาบาลและชุมชน / เกิดการประท้วงของประชาชน
อุบัติการณ์นี้เกิดผลลัพธ์ทางสังคม(Socail)
ตัวชี้วัด
--ตัวชี้วัดถ้าไม่มีในรายการเลือกเพิ่มตัวชี้วัดใหม่--
*
ประเภทการทบทวน
ทบทวนโดยหน่วยงาน
ทบทวนโดยผู้บริหาร / ทีมนำ
ระดับ E ขึ้นไป ทบทวน RCA
ทบทวนระหว่างหน่วยงาน
ผู้แก้ไขบันทึกการทบทวน
ลบข้อมูลความรุนแรง ?
×
ท่านต้องการลบข้อมูลความรุนแรง ระดับ
ออกจากระบบ
ลบข้อมูลอุบัติการณ์ ?
×
ท่านต้องการลบข้อมูลอุบัติการณ์ ID
ออกจากระบบ
Delete Account ?
×
ท่านต้องการลบข้อมูลของ
ออกจากระบบ
ลบรายการความเสี่ยงนี้ ?
×
ท่านต้องการลบรายการความเสี่ยงนี้
ออกจากระบบ
ลบรายการนี้ ?
×
ท่านต้องการลบรายการนี้
ออกจากระบบ
ลบหน่วยงาน ?
×
ท่านต้องการลบหน่วยงาน
ออกจากระบบ
ลบสถานที่ ?
×
ท่านต้องการลบ
ออกจากระบบ
ลบโปรแกรมความเสี่ยง ?
×
ท่านต้องการลบโปรแกรม
ออกจากระบบ
ลบโปรแกรมความเสี่ยงย่อย ?
×
ท่านต้องการลบโปรแกรมความเสี่ยงย่อย
จากกโปรแกรมหลัก
ออกจากระบบ
เพิ่มข้อมูลผู้ใช้งาน
×
ชื่อ สกุล
*
username
*
password
*
Email
เลขประจำตัวประชาชน
หมายเลขโทรศัพท์
ระดับการใช้งาน
ผู้ใช้งาน
ทีมความเสี่ยง
ผู้ดูแลระบบ
สถานะการใช้งาน
On
Off
หน่วยงาน
*
กลุ่มการพยาบาล
คณะกรรมการบริหารและ HRD
คลินิกNCD
คลินิคพิเศษ ARV,TB-ASTHMA
งานกายภาพบำบัด
งานการเงิน/บัญชี
งานจ่ายกลาง
งานซักฟอก
งานทันตสาธารณสุข
งานทำความสะอาด
งานเทคนิคการแพทย์
งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
งานธุรการ
งานประกันสุขภาพ
งานผู้ป่วยนอก
งานผู้ป่วยใน ตึก1
งานผู้ป่วยใน ตึก2
งานฝากครรภ์
งานพัสดุ
งานแพทย์แผนไทย
งานโภชนาการ/โรงครัว
งานยานพาหนะ
งานรังสีวิทยา
งานเวชระเบียน/ห้องบัตร
งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ
งานสนาม/ซ่อมบำรุง
งานห้องคลอด
งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน
จิตเวชและยาเสพติด
จุดคัดกรอง
จุดซักประวัติระบบทางเดินหายใจ (ARI)
ทีม ENV
ทีม IC
ทีมPCT
พัฒนาการเด็ก(PCU)
พัฒนาการเด็ก(จิตเวช)
ระบบยา
ห้องผ่าตัด
องค์กรแพทย์
แก้ไขข้อมูลผู้ใช้งาน
×
ชื่อ สกุล
*
username
*
password
*
Email
เลขประจำตัวประชาชน
หมายเลขโทรศัพท์
ระดับการใช้งาน
ผู้ใช้งาน
ทีมความเสี่ยง
ผู้ดูแลระบบ
สถานะการใช้งาน
On
Off
หน่วยงาน
*
กลุ่มการพยาบาล
คณะกรรมการบริหารและ HRD
คลินิกNCD
คลินิคพิเศษ ARV,TB-ASTHMA
งานกายภาพบำบัด
งานการเงิน/บัญชี
งานจ่ายกลาง
งานซักฟอก
งานทันตสาธารณสุข
งานทำความสะอาด
งานเทคนิคการแพทย์
งานเทคโนโลยีสารสนเทศ
งานธุรการ
งานประกันสุขภาพ
งานผู้ป่วยนอก
งานผู้ป่วยใน ตึก1
งานผู้ป่วยใน ตึก2
งานฝากครรภ์
งานพัสดุ
งานแพทย์แผนไทย
งานโภชนาการ/โรงครัว
งานยานพาหนะ
งานรังสีวิทยา
งานเวชระเบียน/ห้องบัตร
งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ
งานสนาม/ซ่อมบำรุง
งานห้องคลอด
งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน
จิตเวชและยาเสพติด
จุดคัดกรอง
จุดซักประวัติระบบทางเดินหายใจ (ARI)
ทีม ENV
ทีม IC
ทีมPCT
พัฒนาการเด็ก(PCU)
พัฒนาการเด็ก(จิตเวช)
ระบบยา
ห้องผ่าตัด
องค์กรแพทย์
แก้ไขเงื่อนไขการส่งออก DataSet
×
ชื่อ
SQL Query
ใส่เงื่อนไขช่วงเวลา ไว้หลังสุด โดยระบบจะใส่ between $stdate and $enddate ให้เอง
ส่งออก
Yes
No
เพิ่มหน่วยงาน
×
หน่วยงาน
*
ประเภทหน่วยงาน
Clinic
Support
เพิ่มระดับความรุนแรง
×
รหัสความรุนแรง
ระดับความรุนแรง
เพิ่มโปรแกรมความเสี่ยง
×
โปรแกรม
โปรแกรมรอง
เพิ่มโปรแกรมความเสี่ยงย่อย
×
โปรแกรมความเสี่ยงหลัก
1:การวินิจฉัยและการดูแลรักษา(PCT)
2:การคลอด(PCT)
3:ระบบเวชระเบียน(MRS)
4:งานควบคุมการติดเชื้อ,set เครื่องมือ,set ผ้า(IC)
5:XRAY
6:LAB
7:ระบบสาธารณูปโภค/สิ่งแวดล้อม(ENV)
8:เครื่องมือ/อุปกรณ์การแพทย์(EQM)
9:ระบบสนับสนุน(คอมพิวเตอร์,ธุรการ,การเงิน,พัสดุ,สนาม,ซ่อมรำรุง,จัดเก็บรายได้,จ่ายกลาง,โภชนาการ)
10:เรื่องร้องเรียน/สิทธิ์ผู้ป่วย (HRD)
11:ยาและสารน้ำ(PTC)
12:Sentinal Events
13:ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย common clinical risk - Surgery,IC,ยา,PCT,Lab,X-ray,ER,fast track,triage)
14:ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย specific clinical risk - สูติ,ศัลย์,med,เด็ก,Ortho,ทันต)
15:ระบบ simple-personal (อุบัติการณ์ของเจ้าหน้าที่ - Social media,IC,โดนร้องเรียน,ENV,ambu,refer,เหตุทะเลาะวิวาท)
16:ระบบ simple-organization (แผนงาน,คอมพิวเตอร์,back office,ภัยธรรมชาติ,บุคลากร,การเงิน)
โปรแกรมย่อย
*
เพิ่มรายการความเสี่ยง
×
โปรแกรมความเสี่ยงหลัก
*
-- เลือกโปรแกรม --
1 : การวินิจฉัยและการดูแลรักษา(PCT)
2 : การคลอด(PCT)
3 : ระบบเวชระเบียน(MRS)
4 : งานควบคุมการติดเชื้อ,set เครื่องมือ,set ผ้า(IC)
5 : XRAY
6 : LAB
7 : ระบบสาธารณูปโภค/สิ่งแวดล้อม(ENV)
8 : เครื่องมือ/อุปกรณ์การแพทย์(EQM)
9 : ระบบสนับสนุน(คอมพิวเตอร์,ธุรการ,การเงิน,พัสดุ,สนาม,ซ่อมรำรุง,จัดเก็บรายได้,จ่ายกลาง,โภชนาการ)
10 : เรื่องร้องเรียน/สิทธิ์ผู้ป่วย (HRD)
11 : ยาและสารน้ำ(PTC)
12 : Sentinal Events
13 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย common clinical risk - Surgery,IC,ยา,PCT,Lab,X-ray,ER,fast track,triage)
14 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย specific clinical risk - สูติ,ศัลย์,med,เด็ก,Ortho,ทันต)
15 : ระบบ simple-personal (อุบัติการณ์ของเจ้าหน้าที่ - Social media,IC,โดนร้องเรียน,ENV,ambu,refer,เหตุทะเลาะวิวาท)
16 : ระบบ simple-organization (แผนงาน,คอมพิวเตอร์,back office,ภัยธรรมชาติ,บุคลากร,การเงิน)
โปรแกรมความเสี่ยงย่อย
-- เลือกโปรแกรมความเสี่ยงย่อย --
รายการความเสี่ยง
*
NRLS CODE
-- เลือกรหัส NRLS ของ สรพ. --
CPE101 : Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
CPE201 : Sepsis with death
CPE202 : ผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome ไม่ได้รับการตรวจรักษาในช่วงเวลา golden period
CPE203 : Acute Ischemic Stroke ที่ให้การรักษาไม่ทัน golden period
CPE204 : เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทา Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
CPE301 : PPH with Complicate
CPE302 : มารดาเสียชีวิตจากการคลอด
CPE303 : ทารกเสียชีวิตจากการคลอด
CPE304 : ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับมารดา
CPE305 : ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับทารก (Birth injury)
CPE306 : Severe Birth Asphyxia
CPE401 : ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่ได้รับการตรวจรักษาภายในระยะเวลา 30 นาที
CPE402 : Under triage
CPE403 : Over triage
CPE404 : ผู้ป่วยไม่รอตรวจ ไม่พึงพอใจ ร้องเรียน
CPE405 : Delay Diagnosis and Delay treatment ในผู้ป่วย ฉุกเฉิน และผู้ป่วย Fast Track
CPE406 : ผู้ป่วยเสียชีวิตที่ห้องฉุกเฉินระหว่างรอการตรวจรักษา
CPE407 : Missed Diagnosis
CPE408 : Un-planed ICU ในผู้ป่วยฉุกเฉิน/ ผู้ป่วยวิกฤติ
CPE409 : ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาในห้องฉุกเฉินนานมากกว่า 2 ชั่วโมงก่อน Admit หรือนานมากกว่า 4 ชั่วโมงก่อนการจาหน่ายกลับบ้าน
CPE410 : เกิดอุบัติภัยหมู่ที่ให้ความช่วยเหลือได้ไม่ทันเวลา
CPE411 : เกิด disaster หรือภาวะฉุกเฉินที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ ที่ ER
CPI101 : ไม่ล้างมือ/ล้างไม่เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ของการทาความสะอาดมือ (5 moments for hand hygiene)
CPI201 : CAUTI: Catheter Associated Urinary Tract Infection
CPI202 : VAP: Ventilator-Associated Pneumonia
CPI203 : CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection
CPI204 : การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ)
CPI301 : การเกิดระบาดโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้า
CPI302 : เกิดการระบาดของโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (Vaccine Preventable Disease) ภายในโรงพยาบาล
CPI303 : เกิดการระบาดของโรคติดต่ออื่นๆ (Other Communication Disease) ภายในโรงพยาบาล
CPI401 : การเกิดติดเชื้อดื้อยา
CPL101 : ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubation
CPL102 : Mis-connect, Dis-connect
CPL103 : ความคลาดเคลื่อนการให้สารน้าจากการใช้ Infusion pump
CPL201 : ตรวจวิเคราะห์ Lab ผิดพลาด (เช่น ล่าช้า/ผิดสิ่งส่งตรวจ/ผิดวิธีการ)
CPL202 : สิ่งส่งตรวจ ผิดชนิด/ผิด container/ไม่ตรงกับใบส่งตรวจ/ไม่เพียงพอหรือมีสภาพไม่พร้อมตรวจ/ไม่ครบ
CPL203 : เตรียมตรวจ/ตรวจทางรังสีผิดพลาด (เช่น ผิดประเภท/ผิดคาสั่ง/ผิดตาแหน่ง/ผิดข้าง/ผิดเทคนิคการตรวจ)
CPM101 : แพ้ยาซ้า
CPM102 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ High Alert Drug
CPM103 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูง
CPM104 : Mis selection of a strong potassium containing solution***
CPM105 : แพ้ยา (ยกเว้น แพ้ยาซ้า)/ADE: Adverse Drug Events ที่มีความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป
CPM106 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ Fatal Drug
CPM107 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีคู่ยาปฏิกิริยารุนแรง
CPM201 : Medication error : Prescribing
CPM202 : Medication error : Transcribing
CPM203 : Medication error : Pre-dispensing
CPM204 : Medication error : Dispensing
CPM205 : Medication error : Administration
CPM206 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Look-Alike Sound-Alike Medication Names
CPM207 : ผู้ป่วยได้รับยา ในกลุ่ม Look-Alike Sound-Alike Medication Names
CPM208 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน หรือ Guideline ของการใช้ยา ยกเว้น HAD, Fatal drug, Look-Alike Sound-Alike, Antibiotics
CPM301 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation
CPM302 : ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM303 : ผู้ป่วยได้รับยาซ้าซ้อนจากไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM304 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีปฏิกิริยากันโดยไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM401 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use
CPM402 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในผู้ป่วยนอก
CPM403 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
CPM404 : การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล (ยกเว้นยาปฏิชีวนะ)
CPM501 : การให้เลือดผิด (Incorrect blood component transfused, IBCT หรือ Wrong blood transfused)
CPM502 : การมีปฏิกิริยาจากการได้รับเลือด (Transfusion reaction)**
CPM503 : การไม่ปฏิบัติตามข้อกาหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยได้รับส่วนประกอบของเลือดที่ไม่เป็นไปตามที่กาหนด
CPM504 : การให้เลือดที่ไม่เหมาะสม (Inappropriate transfusion)
CPM505 : เกิดความผิดพลาดในการนาส่งและจัดเก็บส่วนประกอบของเลือด (Handling and storage errors, HSE)
CPM506 : กระบวนการปฏิบัติงาน/ขั้นตอนการดาเนินงานในการให้เลือดผู้ป่วยคลาดเคลื่อนจากข้อกาหนด (Right blood right patient, RBRP)
CPO101 : เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ ...............................................................
CPP101 : Patient Identification
CPP201 : การรายงานอาการ หรือสื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยไม่เหมาะสม/ไม่ครบถ้วน
CPP202 : การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจหรือการรักษาทางรังสีวิทยาผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน
CPP203 : การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน
CPP204 : การสื่อสารหรือส่งต่อข้อมูลการรักษาพยาบาลผู้ป่วยผิดพลาด เช่น ไม่สื่อสาร/สื่อสารผิด/สื่อสารไม่ครบถ้วน/สื่อสารล่าช้า
CPP205 : ไม่รายงาน Critical Test Results หรือรายงานล่าช้า
CPP206 : เกิดความผิดพลาดในการรักษาพยาบาลซึ่งมีสาเหตุมาจาก Verbal or Telephone Order/Communication
CPP207 : เกิดความผิดพลาดจากการใช้สื่อในกระบวนการรักษาพยาบาล เช่น ใช้คาย่อ/ชื่อย่อ/สัญลักษณ์ที่ไม่เป็นสากล
CPP301 : Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกิดความรุนแรงระดับ G,H,I
CPP302 : (Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็น
CPP303 : (Patient Assessment) ผู้ป่วยไม่ได้รับการประเมิน/ประเมินผิด/ประเมินไม่ครบถ้วน ตามเกณฑ์ อาการหรือการดาเนินโรค
CPP304 : (Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/สภาวะของโรค
CPP305 : (Discharge Planning) ผู้ป่วยกลุ่มโรคจาเป็นไม่ได้รับการวางแผนจาหน่าย/วางแผนไม่ครอบคลุม ตามเกณฑ์ หรือประเด็น
CPP306 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ครอบคลุม/ ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง ตามเกณฑ์ อาการ หรือโรค
CPP307 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการทาหัตถการที่มีความเสี่ยงในสถานการณ์ หรือสถานที่ไม่เหมาะสม
CPP308 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับอาหารไม่เหมาะสมตามความต้องการพื้นฐาน หรือข้อบ่งชี้ของโรค/การเจ็บป่วย
CPP309 : (Information and Empowerment) ผู้ป่วย/ครอบครัวไม่ได้รับข้อมูลเพื่อเสริมพลัง หรือได้รับไม่ชัดเจน/ ไม่ต่อเนื่อง/ไม่เหมาะสม กับการรับรู้หรือมีส่วนร่วม
CPP310 : (Information and Empowerment) ข้อมูลการวินิจฉัย/การดูแลรักษาของผู้ป่วยไม่ได้รับการบันทึกหรือได้รับการบันทึกไม่ครบถ้วน ไม่ชัดเจน ไม่เชื่อมโยงต่อเนื่อง
CPP311 : (Continuity of Care) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ต่อเนื่อง/ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง กับบริบทและสภาวะของโรค
CPP401 : ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการพยาบาลซึ่งป้องกันได้ (ยกเว้น เกิดแผลกดทับ, ตกเตียง)
CPP402 : ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย
CPP403 : ผู้ป่วยถูกลักพาตัว สลับ หรือสูญหาย
CPP404 : เกิดแผลกดทับ
CPP405 : ตกเตียง
CPP501 : ผู้ป่วยไม่ได้รับ หรือได้รับการบรรเทาอาการปวดไม่เหมาะสมกับสภาพอาการ
CPP502 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการจัดการความปวด
CPP503 : ผู้ป่วย Acute Pain ไม่ได้รับ หรือได้รับการบรรเทาอาการปวดไม่เหมาะสม
CPP504 : Chronic Non-Cancer Patients ได้รับการสั่งใช้ Opioids ไม่เหมาะสม
CPP505 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids ในการระงับปวดเรื้อรังที่มิใช่มะเร็ง
CPP506 : Management for Cancer Pain and Palliative Care ไม่เหมาะสม
CPP601 : ผู้ป่วยที่จาเป็นต้องส่งต่อเพื่อการรักษา ไม่ได้รับการส่งต่อหรือส่งต่อได้ในช่วงเวลาไม่เหมาะสม
CPP602 : มีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้ระหว่างส่งต่อ
CPS101 : ผ่าตัดผิดต าแหน่ง ผิดข้าง (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong body part)*
CPS102 : ผ่าตัดผิดคน (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong patient)*
CPS103 : ผ่าตัดผิดชนิด (Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient)*
CPS104 : Wrong implant/prosthetic***
CPS105 : บาดเจ็บอวัยวะข้างเคียงระหว่างผ่าตัด (Internal organ injury or Accidental puncture or laceration)**
CPS106 : Perioperative hemorrhage or hematoma**
CPS107 : ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของผู้ป่วยระหว่างการผ่าตัดที่ป้องกันได้
CPS108 : ผ่าตัดซ้าโดยไม่ได้วางแผน
CPS109 : ความคาดเคลื่อนของการส่งผลชิ้นเนื้อ หรือสิ่งส่งตรวจอื่นในกระบวนการผ่าตัด
CPS110 : Intraoperative or immediately postoperative/post procedure death in an ASA PS I patient*
CPS111 : SSI: Surgical Site Infection
CPS112 : Postoperative Acute Kidney Injury Requiring Dialysis**
CPS113 : Postoperative Hip Fracture**
CPS114 : Postoperative Respiratory failure**
CPS115 : Postoperative Sepsis**
CPS116 : Postoperative Wound dehiscence**
CPS117 : ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ป้องกันได้
CPS118 : เกิดภาวะ Venous Thromboembolism (VTE) หลังผ่าตัด
CPS201 : เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึก
CPS202 : ภาวะหัวใจหยุดเต้นระหว่างผ่าตัดในผู้ป่วย ASA PS I, II
CPS203 : ใส่ท่อหายใจซ้าภายใน 2 ชั่วโมงหลังการถอดท่อหายใจ (re-intubation within 2 hrs. after ex-tubation)
CPS301 : สิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัดไม่ปลอดภัย
CPS302 : ไฟฟ้าสารองไม่ทางานภายในระยะเวลาที่กาหนดเมื่อไฟดับระหว่างผ่าตัด
CPS303 : เครื่องมือ-อุปกรณ์สาหรับผ่าตัดไม่พร้อมใช้งาน
CPS304 : ภาวะแทรกซ้อนจากเครื่องมือ/อุปกรณ์เกี่ยวกับการผ่าตัด
CPS305 : เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จากการไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด
CPS306 : การเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจากความไม่พร้อมหรือการประเมินไม่ครบถ้วน
CPS307 : การมีอุปกรณ์หรือสิ่งตกค้างอื่นใดในร่างกายผู้ป่วย (Unintended retention of foreign object in a patient after surgery or other procedure)***
CPS308 : การปฏิบัติโดยไม่คานึงถึงศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์และสิทธิผู้ป่วย
CSD101 : เกิดปัญหาใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค DM เช่น Hypo-Hyperglycemia/แผลหายช้า/Advance Periodontitis
CSD102 : เกิดปัญหาใน Dental Tx in Hemorrhagic disorders เช่น Spontaneous or prolong bleeding/Delayed healing
CSD103 : เกิด Airway obstruction ในโรค Ludwig's Angina
CSD104 : เกิด Allergy to Local anesthesia ใน Dental Tx
CSD105 : เกิด Chest pain/Acute MI ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค Angina pectoris or MI
CSD106 : เกิด Subacute bacterial endocarditis ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจหรือใส่ลิ้นหัวใจเทียม
CSD107 : เกิด Tumor that extends to malignancy ในโรค Oral lesion แผลในช่องปาก
CSD108 : เกิดภาวะฉุกเฉินใน Emergency in dental clinic เช่น Syncope/Hyperventilation/Toxic effect of local anesthesia
CSD109 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย Head and neck cancer therapy เช่น Osteoradionecrosis/Halitosis/Mucositis
CSD110 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Oral surgery/Simple-Surgical extraction เช่น Bleeding/Pain and Swelling/Fibrinolytic alveolitis
CSD111 : แผลถอนฟันหายช้าและติดเชื้อ ในผู้ป่วย HIV/Immunosuppressive/On steroid
CSE101 : Iris prolapsed ใน ECCE
CSE102 : Rupture posterior capsule ใน ECCE
CSE103 : Rupture posterior capsule ใน Phaco with IOL
CSE104 : กระจกตาบวม ใน ECCE
CSE105 : กระจกตาบวม ใน Phaco with IOL
CSE106 : Endophthalmitis ใน ECCE
CSE107 : Endophthalmitis ใน Phaco with IOL
CSE108 : Endophthamitis ใน Intravitreous
CSE201 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในการทา Tracheostomy Tube (เช่น Subcutaneous Emphysema/Bleeding/Pneumothorax/T-E fistula/Nerve injury)
CSE202 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Thyroidectomy (เช่น Nerve injury/Hematoma/Hypoparathyroidism/Dysphagia)
CSE203 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Tonsillectomy (เช่น Bleeding/Nasopharygeal stenosis)
CSG101 : เกิดปัญหา in VBAC เช่น Uterine rupture/ตกเลือด
CSG102 : เกิดปัญหาใน Preclampsia (เช่น Eclampsia/HELLP Syndrome/Severe eclampsia/Abruption/SE from MgSO4)
CSG103 : เกิดปัญหาใน Pregnancy with GDM (เช่น Polyhydramneos/PIH/Macrosomia/DFIU)
CSG104 : เกิดปัญหาใน Pregnancy with HIV เช่น M-F transmission
CSG105 : เกิดภาวะวิกฤติใน Placenta Previa (เช่น APH/PPH)
CSG106 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Amniocentisis (เช่น Haemorrhage/Sepsis/Fetal loss/Abort/Uterine contraction)
CSG107 : เกิดปัญหาใน Premature Contraction (เช่น Preterm labour/SE from Inhibit)
CSG201 : เกิดปัญหาใน Twin (เช่น Preterm labour/PROM/PPH/Birth asphysia/PIH/Discordant twin)
CSG301 : เกิด TOA ใน PID
CSG302 : เกิดภาวะวิกฤติ ใน Abort (เช่น Embolism/Shock)
CSG303 : เกิดภาวะวิกฤติใน Ectopic pregnancy (เช่น Rupture/Shock)
CSG304 : เกิดภาวะวิกฤติใน Ovarian tumor (เช่น Rupture/Twist)
CSG305 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน CIN (เช่น Persistence/Recurrent/CA Cervix)
CSG306 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Myoma uteri (เช่น Hypermenorrhea/Infertile/Urinary Incontenence)
CSM102 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ใน Severe asthma
CSM103 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค Avain influenza
CSM104 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค H1N1 influenza
CSM105 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค SARS
CSM106 : เกิดภาวะ Hypoxemia/Pneumothorax ในโรค PCP
CSM107 : เกิดภาวะ Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค TB Lung
CSM201 : เกิด CHF/Arrhythmia/Cardiogenic shock ใน AMI
CSM301 : เกิดภาวะ Hypokalemia ในโรค Acute/Chronic Diarrhea
CSM302 : เกิดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค Acute/Chronic Diarrhea
CSM303 : เกิดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค UGI Bleeding
CSM401 : เกิดภาวะ Brain herniation ในโรค Toxoplasmosis
CSM402 : เกิดภาวะ Brain herniation ในโรค CVA
CSM403 : เกิดภาวะ Aspirate pneumonia ในโรค CVA
CSM404 : เกิดภาวะ IICP ในโรค Cryptococcal meningitis
CSM501 : เกิด Internal bleeding จากการทา Liver biopsy
CSM502 : เกิด Pneumothorax จากการทา Bronchoscopy
CSM503 : เกิด Brain herniation จากการทา Lumbar punture
CSM504 : เกิด Gut perforation จากการทา Gastroscopy/Colonoscopy
CSM601 : เกิดภาวะ Sepsis/Malnutrition ใน Steven Johnson Syndrome
CSM602 : เกิดภาวะ Septic shock ในโรค Acute pyelonephritis
CSM603 : เกิดภาวะ Septic shock/Cardiac arrest ใน Sepsis
CSM604 : เกิดภาวะ Severe acidosis ใน Lactic acidosis
CSM605 : เกิดภาวะ Shock/Arrhythmia จากการทา Hemodialysis
CSM606 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค DM (เช่น Hypoglycemia/DKA)
CSM607 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค Dengue fever (เช่น Shock/Bleeding)
CSM608 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค ESRD (เช่น Fluid overload/Hyperkalemia)
CSM609 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค HT (เช่น CVA/Encephalopathy)
CSO101 : กระดูกหักใกล้ข้อ/หลังเข้าเฝือก 24 ชั่วโมง แล้วเกิด Compartment syndrome
CSO102 : ดึงถ่วงน้าหนักผ่านกระดูก แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลาย และระบบประสาท
CSO103 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในโรค Long bone fracture เช่น Chest injury/Abdominal injury/C-spine injury/Fat embolism
CSO104 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Total knee replacement เช่น Active blood loss/spinal shock
CSO105 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Hip replacement เช่น Dislocation/Sciatic nerve injury/Hematoma/Fracture
CSO106 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Laminectomy/Discectomy เช่น Cauda equina syndrome/Nerve root injury
CSP101 : เกิด Apnea/RDS/BPD/ROP/NEC/Anemia ใน Preterm ที่ VLBW
CSP102 : เกิด Hypo-Hyperglycemia ใน Preterm ที่ VLBW
CSP103 : เกิด Hypo-Hyperthermia ใน Preterm ที่ VLBW
CSP104 : เกิด Hypo-Hyperglycemia/Polycythemia ใน Macrosomia/LGA/GDM
CSP105 : เกิด PPHN/Pneumothorax ใน MAS
CSP201 : เกิด Acidosis/Electrolyte Imbalance ในโรค Acute Diarrhea
CSP202 : เกิด Sepsis/Emphysema/IRDS/Hypoxia ในโรค Pneumonia
CSP203 : เกิด Shock/Bleeding/Pleural effusion ในโรค DHF
CSS101 : ทา Perm-cath insertion แล้วเกิด Bleeding/Pneumothorax
CSS102 : เกิด Bleeding with shock ในโรค Blunt abdominal injury
CSS103 : เกิด Bowel gangrene ในโรค Hernia
CSS104 : เกิด Gut obstruction ในโรค Carcinoma of colon
CSS105 : เกิด Intracranial hemorrhage ในโรค Head injury
CSS106 : เกิด Rupture ในโรค Acute appendicitis
CSS107 : เกิด Sepsis ในโรค Acute cholecystitis
CSS108 : เกิด Sepsis ในโรค Cellulitis
CSS201 : เกิด Bleeding ใน PCNC
CSS202 : เกิด Hydro-pneumothorax ใน PCNC
CSS203 : เกิด Renal pelvis perforation ใน PCNC
GOE101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกากับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น
GOE201 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมงบประมาณ เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกากับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น
GOI101 : เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้/ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ใช้ผิดวิธี- เทคนิค
GOI102 : เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ระบบล่ม/มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์
GOI103 : เกิดปัญหาด้าน Software เช่น ไม่เข้ากับ hardware/ไม่พร้อมใช้/ไม่ตอบสนองความต้องการ/ใช้ผิดวิธี-เทคนิค
GOI104 : เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่พร้อม/ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ขาดความรู้และทักษะ
GOI105 : เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ไม่ครบถ้วน/ไม่น่าเชื่อถือ/ไม่เป็นปัจจุบัน
GOI106 : เกิดปัญหาด้านระบบ/กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร
GOI201 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกากับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน
GOI202 : เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/การตรวจรับ/การบารุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/การจาหน่าย
GOI203 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกาหนด-ขาดทักษะการใช้
GOL101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุม กากับดูแลด้านวิชาชีพ เช่น บุคลากรมีคุณสมบัติไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ, ละเลยการปฏิบัติหน้าที่ หรือปฏิบัติหน้าที่โดยไม่ใช้ความรู้ตามหลักวิชาการ, ประพฤติตนและประกอบกิจแห่งวิชาชีพโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย
GOL102 : เกิดเหตุการณ์การทุจริตในหน้าที่ หรือปฏิบัติโดยมีอคติ และ/หรือใช้อานาจหน้าที่เพื่อผลประโยชน์ส่วนตน
GOM101 : เกิดปัญหาด้านการรับสมัคร บรรจุ แต่งตั้งบุคลากร เช่น ไม่มีการกาหนดกระบวนการคัดเลือก/ทักษะและความสามารถที่จาเป็นกับตาแหน่ง, ไม่มีการเผยแพร่ข้อมูลการรับสมัคร/การสอบคัดเลือก, ไม่มีคาสั่งเป็นลายลักษณ์อักษรโดยผู้บริหารสูงสุด
GOM102 : เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับบุคลากร เช่น ไม่กาหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ/การเปลี่ยนแปลงที่สาคัญเกี่ยวกับการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร,ไม่มีการจัดทาแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน
GOM103 : เกิดปัญหาด้านการพัฒนาบุคลากร เช่น ไม่มีการจัดสรรงบประมาณ/ทรัพยากร/เครื่องมือ และการจัดฝึกอบรม, ไม่มีการพิจารณาความต้องการฝึกอบรมของบุคลากรเพื่อพัฒนาทักษะ
GOM201 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมสภาพแวดล้อมของการดาเนินงาน เช่น เอกสารกระบวนการดาเนินงานไม่เป็นปัจจุบัน/ไม่มีกฎ ระเบียบ ความรับผิดชอบที่ชัดเจน/ขาดการติดตามผลและวางแผนป้องกัน
GOP101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมภารกิจ เช่น ไม่กาหนดวัตถุประสงค์-เป้าหมายการดาเนินงาน/ภารกิจไม่ชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร/ขาดการประกาศสื่อสารภารกิจ
GOP201 : เกิดปัญหาด้านกระบวนการบริการ เช่น ไม่มีการกาหนดมาตรฐานขั้นตอนกระบวนการบริการ, ให้บริการไม่ครอบคลุม/ไม่พร้อม/ไม่ตรงตามช่วงระยะเวลา
GOS101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการวางแผน เช่น ไม่มีแผนปฏิบัติการ-แผนไม่ครอบคลุม/การสื่อสารแผน/การมอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่กาหนดวัตถุประสงค์
GOS102 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมกระบวนการปฏิบัติงาน เช่น ไม่กาหนดกระบวนการปฏิบัติงานที่สาคัญ/ขาดการประเมินประสิทธิภาพ/ขาดการติดตามผล/ไม่มีการปรับปรุงแก้ไขข้อเสนอแนะ
GOS103 : เกิดปัญหาด้านการติดตามประเมินผล เช่น ไม่มีการประเมินความคืบหน้า/ไม่เปรียบเทียบผลการใช้จ่ายเงิน/ไม่แจ้งผลการประเมินให้ทราบ/ไม่ได้ทบทวนวัตถุประสงค์-แผนและกระบวนการดาเนินงาน
GOS201 : อาคารสถานที่/พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ไม่ปลอดภัย/ไม่ถูกสุขลักษณะ
GOS202 : ห้องน้าหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชารุด/กดชักโครกไม่ลง/ส้วมเต็ม/ไม่พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ
GOS301 : อันตรายจากภัยธรรมชาติ อุทกภัย อัคคีภัย วาตภัย
GPE101 : อันตรายจากโครงสร้างอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อมเชิงกายภาพ เช่น แสง เสียง ฝุ่นละออง มีเชื้อรา เป็นต้น
GPE102 : ห้องแยกโรค/Isolation room มีการระบายอากาศไม่เหมาะสม และ/หรือ ไม่เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐาน
GPE201 : บุคลากรได้รับผลกระทบ Psychosocial factors จากผู้บังคับบัญชา หรือเพื่อนร่วมงาน
GPE202 : บุคลากรไม่มี work-life balance
GPE203 : บรรยากาศในการทางานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม
GPE204 : บุคคลากรได้ทางานในตาแหน่งที่ไม่มีความชานาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม
GPE205 : เกิดปัญหาด้านการจัดการสภาพแวดล้อมในการให้บริการ เช่น ไม่มีป้ายให้คาแนะนา/บอกทาง, ไม่มีทางหนีไฟหรือมีแต่ไม่พร้อมใช้/มีสิ่งกีดขวาง, ลิฟต์ขัดข้อง มีคนติดในลิฟต์ หรือ ลิฟต์ไม่พร้อมใช้งาน/ชารุด/ติดค้าง เป็นต้น
GPE206 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทางาน เช่น ระบบน้าอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ดับ/ช็อต/กระพริบ, การบาบัดน้าเสีย/กาจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ไม่ได้มาตรฐาน
GPE207 : เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ถูกลักขโมย เป็นต้น
GPE301 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางวาจาจากบุคคลภายใน
GPE302 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางกายจากบุคคลภายใน
GPE303 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางวาจาจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก
GPE304 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางกายจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก
GPE305 : เกิดกรณีความไม่สงบในสถานพยาบาล เช่น เมาสุราอาละวาด
GPI101 : บุคลากรถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตา
GPI102 : บุคลากรสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งบริเวณเยื่อบุหรือผิวหนังที่มีแผล (mucous membrane and non-intact skin exposure to blood and body fluid)
GPI103 : บุคลากรไม่ได้รับการสร้างภูมิคุ้มกันโรคก่อนสัมผัส (pre-exposure prophylaxis, active immunization) ที่เหมาะสมตามลาดับความสาคัญและหน้าที่
GPI104 : บุคลากรไม่ได้รับการป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัสเชื้อที่อาจก่อโรคได้จากการปฏิบัติงาน (post-exposure prophylaxis, passive immunization)
GPI201 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางอากาศ (airborne transmission) จากการปฏิบัติงาน ได้แก่ วัณโรค หัด และอีสุกอีใส
GPI202 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านละอองฝอย (droplet transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัดเยอรมัน ฯลฯ
GPI203 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางการสัมผัส (contact transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น เอชไอวี ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี ฯลฯ
GPI204 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านพาหะ (vector borne transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น ไข้เลือดออก ซิก้า ฯลฯ
GPL101 : อุปกรณ์บนรถพยาบาลไม่พร้อมใช้ ไม่เหมาะสมและไม่ปลอดภัยสาหรับการส่งต่อผู้ป่วย
GPL102 : บุคคลากรที่เกิดอุบัติเหตุจากการคมนาคมหรือการเดินทางโดยระบบขนส่งสาธารณะระหว่างการปฏิบัติงาน
GPL103 : บุคลากรเสียชีวิตหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติหน้าที่ระหว่างการส่งต่อผู้ป่วยด้วยรถพยาบาล
GPL104 : เกิดอุบัติเหตุของรถพยาบาลระหว่างปฏิบัติหน้าที่
GPL105 : พนักงานขับรถมีสภาพไม่พร้อมสมบูรณ์สาหรับการขับรถพยาบาล เช่น พักผ่อนน้อย อายุมาก ดื่มสุรา
GPL106 : พนักงานขับรถไม่ปฏิบัติตามแนวทางความปลอดภัยของรถบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และรถพยาบาล เช่น ขับรถเร็วเกินกว่ากาหนด
GPL201 : บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางการให้ข้อมูลด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการ
GPL202 : บุคลากรให้ข้อมูลไม่ครบถ้วนแก่ผู้ป่วยและญาติ
GPL203 : บุคลากรบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง
GPL204 : บุคลากรแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนโดยไม่ถูกต้องตามแนวทางและข้อกาหนดตามกฎหมาย
GPM101 : เจ้าหน้าที่ทะเลาะกันในขณะปฏิบัติงาน
GPM102 : เจ้าหน้าที่ถูกคุกคามทางจิตใจ
GPM103 : เจ้าหน้าที่มีภาวะเป็น second victim
GPM104 : เจ้าหน้าที่มีภาวะเครียดจากการทางาน
GPM201 : เจ้าหน้าที่ถูกร้องเรียน
GPM202 : เจ้าหน้าที่ถูกฟ้องร้อง
GPO101 : เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ ...............................................................
GPP101 : บุคลากรปฏิบัติงานโดยมีภาระงานที่มากเกินเกณฑ์มาตรฐาน (work load)
GPP102 : บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสม
GPP103 : บุคลากรประสบอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน (ยกเว้น ถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตา)
GPP201 : องค์กรเกิดภาวะที่คุกคามบุคลากรด้านกายภาพ ได้แก่ เสียงดัง (noise) แสงสว่าง (light) ความร้อน (heat)
GPP202 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางกายภาพ
GPP203 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Physical Hazard
GPP204 : องค์กรมีภาวะความไม่ปลอดภัยจากสารเคมีและวัตถุอันตราย
GPP205 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางเคมี
GPP206 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Chemical Hazard
GPP207 : องค์กรเกิดความไม่ปลอดภัยจากรังสีในที่ทางาน เช่น เกิดการรั่วไหลของรังสี
GPP208 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางรังสี
GPP209 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Radiation Hazard
GPP210 : บุคคลากรมีการทางานในท่าทางหรือลักษณะอันอาจมีผลกระทบต่อสุขภาพด้านโครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ
GPP211 : บุคลากรไม่ได้รับคาแนะนา/อุปกรณ์ในการปรับ การทางานเพื่อลดผลกระทบต่อสุขภาพด้านโครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ
GPP212 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางานเกี่ยวกับโครงร่างกระดูกและกล้ามเนื้อ ซึ่งมีสาเหตุจาก Biomechanical Hazard
GPP301 : บุคลากรไม่ได้ตรวจสุขภาพก่อนการรับเข้าทางาน
GPP302 : บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจาปี ซึ่งมีโปรแกรมการตรวจไม่ครบถ้วน เหมาะสม ตรงตามลักษณะงาน
GPP303 : บุคลากรที่มีโอกาสแพร่กระจายเชื้อต่างๆ มาทางานโดยไม่ป้องกันและควบคุม
GPS101 : เกิดอุบัติการณ์ความไม่มั่นคงปลอดภัยสารสนเทศและความเป็นส่วนตัวของข้อมูลสารสนเทศที่เกิดขึ้นในสถานพยาบาล
GPS201 : บุคลากรถูกเผยแพร่ข้อมูลที่ปรากฏ identifier เช่น ชื่อนามสกุล เลข 13 หลัก ภาพใบหน้า โดยไม่ขออนุญาตต่อสื่อสาธารณะหรือสื่อออนไลน์
GPS202 : บุคลากรเป็นผู้เผยแพร่ข้อมูลผู้ป่วยที่ปรากฏ identifier เช่น ชื่อนามสกุล เลข 13 หลัก ภาพใบหน้า โดยไม่ขออนุญาตต่อสื่อสาธารณะหรือสื่อออนไลน์
GPS203 : บุคลากรใช้สื่อสังคมออนไลน์ไม่เหมาะสมส่งผลกระทบต่อบุคลากรหรือองค์กร
เพิ่มรายการกระบวนการดูแลรักษา
×
กล่อง CareProcess
*
-- เลือกกล่องการดูแล --
1 : ปัญหาการเข้าถึงบริการ
2 : การประเมิน/ประเมินซ้ำ
3 : การวางแผนการดูและ/การสื่อสาร
4 : การวางแผนการจำหน่าย
5 : การให้ข้อมูล/เสริมพลัง
Process
*
เพิ่มสถานที่
×
สถานที่
*
ประเภทสถานที่
Caring
Supporting
NRLS Code
OPD
IPD
อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ICU
ห้องรอคลอด/ห้องคลอด
ห้องผ่าตัด
งานสนับสนุนทางการแพทย์
งานสนับสนุนทั่วไป Back Office
ไม่ใช่เขตพื้นที่ รพ.
ในเขต รพ.อื่น
แก้ไขข้อมูลหน่วยงาน
×
ชื่อหน่วยงาน
ประเภทหน่วยงาน
Clinic
Support
แก้ไขระดับความรุนแรง
×
รหัสความรุนแรง ระดับ
ระดับความรุนแรง
แก้ไขสถานที่
×
สถานที่
ประเภทสถานที่
Caring
Supporting
NRLS Code
OPD
IPD
อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ICU
ห้องรอคลอด/ห้องคลอด
ห้องผ่าตัด
งานสนับสนุนทางการแพทย์
งานสนับสนุนทั่วไป Back Office
ไม่ใช่เขตพื้นที่ รพ.
ในเขต รพ.อื่น
แก้ไขโปรแกรมความเสี่ยง
×
โปรแกรม
โปรแกรมรอง
แก้ไขโปรแกรมความเสี่ยงย่อย
×
โปรแกรมหลัก
โปรแกรมย่อย
แก้ไขรายการความเสี่ยง
×
โปรแกรมความเสี่ยงหลัก
-- เลือกโปรแกรม --
1 : การวินิจฉัยและการดูแลรักษา(PCT)
2 : การคลอด(PCT)
3 : ระบบเวชระเบียน(MRS)
4 : งานควบคุมการติดเชื้อ,set เครื่องมือ,set ผ้า(IC)
5 : XRAY
6 : LAB
7 : ระบบสาธารณูปโภค/สิ่งแวดล้อม(ENV)
8 : เครื่องมือ/อุปกรณ์การแพทย์(EQM)
9 : ระบบสนับสนุน(คอมพิวเตอร์,ธุรการ,การเงิน,พัสดุ,สนาม,ซ่อมรำรุง,จัดเก็บรายได้,จ่ายกลาง,โภชนาการ)
10 : เรื่องร้องเรียน/สิทธิ์ผู้ป่วย (HRD)
11 : ยาและสารน้ำ(PTC)
12 : Sentinal Events
13 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย common clinical risk - Surgery,IC,ยา,PCT,Lab,X-ray,ER,fast track,triage)
14 : ระบบ simple-patient (อุบัติการณ์ของผู้ป่วย specific clinical risk - สูติ,ศัลย์,med,เด็ก,Ortho,ทันต)
15 : ระบบ simple-personal (อุบัติการณ์ของเจ้าหน้าที่ - Social media,IC,โดนร้องเรียน,ENV,ambu,refer,เหตุทะเลาะวิวาท)
16 : ระบบ simple-organization (แผนงาน,คอมพิวเตอร์,back office,ภัยธรรมชาติ,บุคลากร,การเงิน)
โปรแกรมความเสี่ยงย่อย
-- เลือกโปรแกรมย่อย --
1 : การวินิจฉัย
2 : การรักษาพยาบาล
3 : ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ
4 : การคลอด(PCT)
5 : อุปกรณ์ เครื่องมือสูญหาย
6 : เจ้าหน้าที่ใช้อุปกรณ์ไม่ถูกต้อง/ไม่ระวัง
7 : การ Refer
8 : ทันตกรรม
10 : อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ชำรุดเสียหาย
11 : คลินิก ANC / WBC / วางแผนครอบครัว
12 : ระยะเวลารอ xray
13 : อุปกรณ์เครื่องมือทำงานผิดปกติ
14 : อุปกรณ์เครื่องมือไม่พร้อมใช้งาน
15 : พลัด ตก หก ล้ม ( fall )
16 : แพทย์แผนไทย
17 : กายภาพบำบัด
18 : ส่งซ่อมล่าช้า
20 : การออกรับผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ ( ระบบ EMS )
23 : การประเมินผู้ป่วย/การประเมินซ้ำ
24 : Safe surgery (surgery,anesthesia,operating room)
25 : Infection prevention and control
26 : Medication and blood safety
27 : Patient care process (การดูแลผู้ป่วย 6 ขั้นตอน)
28 : Line,tube,catheter and Laboratory
29 : Emergency response (CPR,Fast track,แม่และเด็ก,Triage,อุบัติเหตุหมู่)
30 : Gynecology, Obstetrics and procedure
31 : Surgical complication, Urology
32 : Medical disease and procedure
33 : Pediatric disease and procedure
34 : Orthopedic disease and procedure
35 : Dental disease and procedure
36 : Social Media and Communication ( ความปลอดภัยทาง Cyber,ละเมิดข้อมูลส่วนตัว,การร้องเรียนผ่านสื่อ)
37 : Infection and Exposure ( เข็มตำ,ติดเชื้อจากการทำงาน)
38 : Mental Health and Mediation (ภาวะเครียดของเจ้าหน้าที่,การร้องเรียน)
39 : Process of work (การป่วยจาก แสง,เสียง,สารเคมี,รังสี,การขาดอุปกรณ์ป้องกันโรค )
40 : Lane (Traffic),Legal Issues ( รถ Ambu,Refer safety,การบันทึกเวชระเบียน)
41 : ถูกขโมย/เมาสุรา/ถูกทำร้าย/อันตราย
42 : Strategy, Structure, Security (แผนงาน,อาคารสถานที่,ห้องน้ำ,ภัยธรรมชาติ)
43 : Information Technology & Communication (Hardware,software,ทรัพย์สิน,พัสดุ,ทรัพยากร)
44 : Manpower, Management (งานบุคลากร,บริหารจัดการ)
45 : Policy, Process of work & Operation (ควบคุมภาระกิจ,ขั้นการบริการ)
46 : Licensed & Professional certificate ( มาตรฐานวิชาชีพ,การทุจริต)
47 : Economy (การเงิน,งบประมาณ)
48 : งานการเงิน
49 : งานธุรการ
50 : งานพัสดุ/ครุภัณฑ์
51 : งานบัญชี
52 : งานยานพาหนะ
53 : งานซ่อมบำรุง
59 : Pre-dispensing error (ระบบ)
60 : prescribing error (สั่งยา)
61 : Dispensing error (จ่ายยา)
62 : Administration error (ให้ยา)
63 : โภชนาการ
64 : ควบคุมการติดเชื้อ
65 : ระบบไฟ
66 : ระบบน้ำ
67 : งานจราจร
68 : จัดเก็บรายได้
69 : ซักฟอก/จ่ายกลาง
70 : เรื่องร้องเรียน
71 : สิทธิ์ผู้ป่วย
72 : ระบบงานเทคโนโลยีสารสนเทศ
73 : ความปลอดภัย/สิ่งแวดล้อม
74 : รายงานผล Lab ผิดคน
75 : สิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสม
76 : ส่งตรวจ Lab ผิดพลาด/ผิดคน
77 : รายงานผล Lab ผิดพลาด
78 : รายงานผล Lab ล่าช้า
79 : ติด สติกเกอร์ผิด
80 : สิ่งส่งตรวจสูญหาย
81 : ปฏิเสธตัวอย่าง / เก็บตัวอย่างใหม่
82 : ผล Lab ไม่ครบตามที่ร้องขอ
83 : เจาะเลือดผิดพลาด/ผิดคน
84 : อัคคีภัย / ไฟไหม้
85 : การโจรกรรม / ทรัพย์สินสูญหาย
86 : บาดเจ็บจากการทำงาน
87 : การทำลายทรัพย์สินของราชการ
88 : เวชระเบียนสูญหาย / ค้นหาไม่พบ
89 : เวชระเบียนผิดคน
90 : ส่งสิทธิ์การรักษาผิด / ไม่ระบุสิทธิ์
91 : ข้อมูลเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง
92 : สรุปเวชระเบียนล่าช้า
93 : โทรศัพท์/กล้องวงจรปิด
94 : อันตรายจากธรรมชาติ
95 : บัตรนัดไม่ครบถ้วน/ไม่ถูกต้อง
96 : ออกเอกสารให้ผู้ป่วยผิด/ล่าช้า
97 : อ่านล่ายมือไม่ออก/ไม่ชัดเชน
98 : อุปกรณ์ น้ำยา ชำรุด/ไม่เพียงพอ
99 : สุขาภิบาล
100 : set ทำแผล ไม่ sterile / อุปกรณ์ ไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้
101 : บุคลากรติดเชื้อ
102 : เกิดการติดเชื้อ
103 : การจัดขยะติดเชื้อ
104 : ไม่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อ
105 : เครื่องมือุปกรณ์ติดมากับผ้าที่ส่งซัก
106 : การสั่งคำสั่ง xray
107 : ผลการ xray
108 : ตำแหน่
109 : อื่นๆ
110 : อุปกรณ์ xray
111 : พฤติกรรมการบริการ
112 : Transcribing error
113 :
114 :
115 :
116 : เจาะเลือดก่อนส่งตรวจ
117 : เจาะเลือดไม่มีคำสั่ง
118 : ไม่มีคำสั่ง Lab ในระบบนัด
119 : ไม่มีคำสั่งx-ray ในระบบนัด
120 : คีย์ LAB
121 : ไม่พบผู้ป่วยในระบบ admit ตึกผู้ป่วยใน
รายการความเสี่ยง
*
NRLS CODE
-- เลือกรหัส NRLS ของ สรพ. --
CPE101 : Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
CPE201 : Sepsis with death
CPE202 : ผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome ไม่ได้รับการตรวจรักษาในช่วงเวลา golden period
CPE203 : Acute Ischemic Stroke ที่ให้การรักษาไม่ทัน golden period
CPE204 : เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทา Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
CPE301 : PPH with Complicate
CPE302 : มารดาเสียชีวิตจากการคลอด
CPE303 : ทารกเสียชีวิตจากการคลอด
CPE304 : ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับมารดา
CPE305 : ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับทารก (Birth injury)
CPE306 : Severe Birth Asphyxia
CPE401 : ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่ได้รับการตรวจรักษาภายในระยะเวลา 30 นาที
CPE402 : Under triage
CPE403 : Over triage
CPE404 : ผู้ป่วยไม่รอตรวจ ไม่พึงพอใจ ร้องเรียน
CPE405 : Delay Diagnosis and Delay treatment ในผู้ป่วย ฉุกเฉิน และผู้ป่วย Fast Track
CPE406 : ผู้ป่วยเสียชีวิตที่ห้องฉุกเฉินระหว่างรอการตรวจรักษา
CPE407 : Missed Diagnosis
CPE408 : Un-planed ICU ในผู้ป่วยฉุกเฉิน/ ผู้ป่วยวิกฤติ
CPE409 : ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาในห้องฉุกเฉินนานมากกว่า 2 ชั่วโมงก่อน Admit หรือนานมากกว่า 4 ชั่วโมงก่อนการจาหน่ายกลับบ้าน
CPE410 : เกิดอุบัติภัยหมู่ที่ให้ความช่วยเหลือได้ไม่ทันเวลา
CPE411 : เกิด disaster หรือภาวะฉุกเฉินที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ ที่ ER
CPI101 : ไม่ล้างมือ/ล้างไม่เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ของการทาความสะอาดมือ (5 moments for hand hygiene)
CPI201 : CAUTI: Catheter Associated Urinary Tract Infection
CPI202 : VAP: Ventilator-Associated Pneumonia
CPI203 : CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection
CPI204 : การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ)
CPI301 : การเกิดระบาดโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้า
CPI302 : เกิดการระบาดของโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (Vaccine Preventable Disease) ภายในโรงพยาบาล
CPI303 : เกิดการระบาดของโรคติดต่ออื่นๆ (Other Communication Disease) ภายในโรงพยาบาล
CPI401 : การเกิดติดเชื้อดื้อยา
CPL101 : ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubation
CPL102 : Mis-connect, Dis-connect
CPL103 : ความคลาดเคลื่อนการให้สารน้าจากการใช้ Infusion pump
CPL201 : ตรวจวิเคราะห์ Lab ผิดพลาด (เช่น ล่าช้า/ผิดสิ่งส่งตรวจ/ผิดวิธีการ)
CPL202 : สิ่งส่งตรวจ ผิดชนิด/ผิด container/ไม่ตรงกับใบส่งตรวจ/ไม่เพียงพอหรือมีสภาพไม่พร้อมตรวจ/ไม่ครบ
CPL203 : เตรียมตรวจ/ตรวจทางรังสีผิดพลาด (เช่น ผิดประเภท/ผิดคาสั่ง/ผิดตาแหน่ง/ผิดข้าง/ผิดเทคนิคการตรวจ)
CPM101 : แพ้ยาซ้า
CPM102 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ High Alert Drug
CPM103 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูง
CPM104 : Mis selection of a strong potassium containing solution***
CPM105 : แพ้ยา (ยกเว้น แพ้ยาซ้า)/ADE: Adverse Drug Events ที่มีความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป
CPM106 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ Fatal Drug
CPM107 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีคู่ยาปฏิกิริยารุนแรง
CPM201 : Medication error : Prescribing
CPM202 : Medication error : Transcribing
CPM203 : Medication error : Pre-dispensing
CPM204 : Medication error : Dispensing
CPM205 : Medication error : Administration
CPM206 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Look-Alike Sound-Alike Medication Names
CPM207 : ผู้ป่วยได้รับยา ในกลุ่ม Look-Alike Sound-Alike Medication Names
CPM208 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน หรือ Guideline ของการใช้ยา ยกเว้น HAD, Fatal drug, Look-Alike Sound-Alike, Antibiotics
CPM301 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation
CPM302 : ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM303 : ผู้ป่วยได้รับยาซ้าซ้อนจากไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM304 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีปฏิกิริยากันโดยไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM401 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use
CPM402 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในผู้ป่วยนอก
CPM403 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
CPM404 : การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล (ยกเว้นยาปฏิชีวนะ)
CPM501 : การให้เลือดผิด (Incorrect blood component transfused, IBCT หรือ Wrong blood transfused)
CPM502 : การมีปฏิกิริยาจากการได้รับเลือด (Transfusion reaction)**
CPM503 : การไม่ปฏิบัติตามข้อกาหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยได้รับส่วนประกอบของเลือดที่ไม่เป็นไปตามที่กาหนด
CPM504 : การให้เลือดที่ไม่เหมาะสม (Inappropriate transfusion)
CPM505 : เกิดความผิดพลาดในการนาส่งและจัดเก็บส่วนประกอบของเลือด (Handling and storage errors, HSE)
CPM506 : กระบวนการปฏิบัติงาน/ขั้นตอนการดาเนินงานในการให้เลือดผู้ป่วยคลาดเคลื่อนจากข้อกาหนด (Right blood right patient, RBRP)
CPO101 : เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ ...............................................................
CPP101 : Patient Identification
CPP201 : การรายงานอาการ หรือสื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยไม่เหมาะสม/ไม่ครบถ้วน
CPP202 : การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจหรือการรักษาทางรังสีวิทยาผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน
CPP203 : การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน
CPP204 : การสื่อสารหรือส่งต่อข้อมูลการรักษาพยาบาลผู้ป่วยผิดพลาด เช่น ไม่สื่อสาร/สื่อสารผิด/สื่อสารไม่ครบถ้วน/สื่อสารล่าช้า
CPP205 : ไม่รายงาน Critical Test Results หรือรายงานล่าช้า
CPP206 : เกิดความผิดพลาดในการรักษาพยาบาลซึ่งมีสาเหตุมาจาก Verbal or Telephone Order/Communication
CPP207 : เกิดความผิดพลาดจากการใช้สื่อในกระบวนการรักษาพยาบาล เช่น ใช้คาย่อ/ชื่อย่อ/สัญลักษณ์ที่ไม่เป็นสากล
CPP301 : Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกิดความรุนแรงระดับ G,H,I
CPP302 : (Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็น
CPP303 : (Patient Assessment) ผู้ป่วยไม่ได้รับการประเมิน/ประเมินผิด/ประเมินไม่ครบถ้วน ตามเกณฑ์ อาการหรือการดาเนินโรค
CPP304 : (Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/สภาวะของโรค
CPP305 : (Discharge Planning) ผู้ป่วยกลุ่มโรคจาเป็นไม่ได้รับการวางแผนจาหน่าย/วางแผนไม่ครอบคลุม ตามเกณฑ์ หรือประเด็น
CPP306 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ครอบคลุม/ ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง ตามเกณฑ์ อาการ หรือโรค
CPP307 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการทาหัตถการที่มีความเสี่ยงในสถานการณ์ หรือสถานที่ไม่เหมาะสม
CPP308 : (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับอาหารไม่เหมาะสมตามความต้องการพื้นฐาน หรือข้อบ่งชี้ของโรค/การเจ็บป่วย
CPP309 : (Information and Empowerment) ผู้ป่วย/ครอบครัวไม่ได้รับข้อมูลเพื่อเสริมพลัง หรือได้รับไม่ชัดเจน/ ไม่ต่อเนื่อง/ไม่เหมาะสม กับการรับรู้หรือมีส่วนร่วม
CPP310 : (Information and Empowerment) ข้อมูลการวินิจฉัย/การดูแลรักษาของผู้ป่วยไม่ได้รับการบันทึกหรือได้รับการบันทึกไม่ครบถ้วน ไม่ชัดเจน ไม่เชื่อมโยงต่อเนื่อง
CPP311 : (Continuity of Care) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ต่อเนื่อง/ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง กับบริบทและสภาวะของโรค
CPP401 : ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการพยาบาลซึ่งป้องกันได้ (ยกเว้น เกิดแผลกดทับ, ตกเตียง)
CPP402 : ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย
CPP403 : ผู้ป่วยถูกลักพาตัว สลับ หรือสูญหาย
CPP404 : เกิดแผลกดทับ
CPP405 : ตกเตียง
CPP501 : ผู้ป่วยไม่ได้รับ หรือได้รับการบรรเทาอาการปวดไม่เหมาะสมกับสภาพอาการ
CPP502 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการจัดการความปวด
CPP503 : ผู้ป่วย Acute Pain ไม่ได้รับ หรือได้รับการบรรเทาอาการปวดไม่เหมาะสม
CPP504 : Chronic Non-Cancer Patients ได้รับการสั่งใช้ Opioids ไม่เหมาะสม
CPP505 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ opioids ในการระงับปวดเรื้อรังที่มิใช่มะเร็ง
CPP506 : Management for Cancer Pain and Palliative Care ไม่เหมาะสม
CPP601 : ผู้ป่วยที่จาเป็นต้องส่งต่อเพื่อการรักษา ไม่ได้รับการส่งต่อหรือส่งต่อได้ในช่วงเวลาไม่เหมาะสม
CPP602 : มีภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้ระหว่างส่งต่อ
CPS101 : ผ่าตัดผิดต าแหน่ง ผิดข้าง (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong body part)*
CPS102 : ผ่าตัดผิดคน (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong patient)*
CPS103 : ผ่าตัดผิดชนิด (Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient)*
CPS104 : Wrong implant/prosthetic***
CPS105 : บาดเจ็บอวัยวะข้างเคียงระหว่างผ่าตัด (Internal organ injury or Accidental puncture or laceration)**
CPS106 : Perioperative hemorrhage or hematoma**
CPS107 : ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของผู้ป่วยระหว่างการผ่าตัดที่ป้องกันได้
CPS108 : ผ่าตัดซ้าโดยไม่ได้วางแผน
CPS109 : ความคาดเคลื่อนของการส่งผลชิ้นเนื้อ หรือสิ่งส่งตรวจอื่นในกระบวนการผ่าตัด
CPS110 : Intraoperative or immediately postoperative/post procedure death in an ASA PS I patient*
CPS111 : SSI: Surgical Site Infection
CPS112 : Postoperative Acute Kidney Injury Requiring Dialysis**
CPS113 : Postoperative Hip Fracture**
CPS114 : Postoperative Respiratory failure**
CPS115 : Postoperative Sepsis**
CPS116 : Postoperative Wound dehiscence**
CPS117 : ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ป้องกันได้
CPS118 : เกิดภาวะ Venous Thromboembolism (VTE) หลังผ่าตัด
CPS201 : เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึก
CPS202 : ภาวะหัวใจหยุดเต้นระหว่างผ่าตัดในผู้ป่วย ASA PS I, II
CPS203 : ใส่ท่อหายใจซ้าภายใน 2 ชั่วโมงหลังการถอดท่อหายใจ (re-intubation within 2 hrs. after ex-tubation)
CPS301 : สิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัดไม่ปลอดภัย
CPS302 : ไฟฟ้าสารองไม่ทางานภายในระยะเวลาที่กาหนดเมื่อไฟดับระหว่างผ่าตัด
CPS303 : เครื่องมือ-อุปกรณ์สาหรับผ่าตัดไม่พร้อมใช้งาน
CPS304 : ภาวะแทรกซ้อนจากเครื่องมือ/อุปกรณ์เกี่ยวกับการผ่าตัด
CPS305 : เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จากการไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด
CPS306 : การเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจากความไม่พร้อมหรือการประเมินไม่ครบถ้วน
CPS307 : การมีอุปกรณ์หรือสิ่งตกค้างอื่นใดในร่างกายผู้ป่วย (Unintended retention of foreign object in a patient after surgery or other procedure)***
CPS308 : การปฏิบัติโดยไม่คานึงถึงศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์และสิทธิผู้ป่วย
CSD101 : เกิดปัญหาใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค DM เช่น Hypo-Hyperglycemia/แผลหายช้า/Advance Periodontitis
CSD102 : เกิดปัญหาใน Dental Tx in Hemorrhagic disorders เช่น Spontaneous or prolong bleeding/Delayed healing
CSD103 : เกิด Airway obstruction ในโรค Ludwig's Angina
CSD104 : เกิด Allergy to Local anesthesia ใน Dental Tx
CSD105 : เกิด Chest pain/Acute MI ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค Angina pectoris or MI
CSD106 : เกิด Subacute bacterial endocarditis ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจหรือใส่ลิ้นหัวใจเทียม
CSD107 : เกิด Tumor that extends to malignancy ในโรค Oral lesion แผลในช่องปาก
CSD108 : เกิดภาวะฉุกเฉินใน Emergency in dental clinic เช่น Syncope/Hyperventilation/Toxic effect of local anesthesia
CSD109 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย Head and neck cancer therapy เช่น Osteoradionecrosis/Halitosis/Mucositis
CSD110 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Oral surgery/Simple-Surgical extraction เช่น Bleeding/Pain and Swelling/Fibrinolytic alveolitis
CSD111 : แผลถอนฟันหายช้าและติดเชื้อ ในผู้ป่วย HIV/Immunosuppressive/On steroid
CSE101 : Iris prolapsed ใน ECCE
CSE102 : Rupture posterior capsule ใน ECCE
CSE103 : Rupture posterior capsule ใน Phaco with IOL
CSE104 : กระจกตาบวม ใน ECCE
CSE105 : กระจกตาบวม ใน Phaco with IOL
CSE106 : Endophthalmitis ใน ECCE
CSE107 : Endophthalmitis ใน Phaco with IOL
CSE108 : Endophthamitis ใน Intravitreous
CSE201 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในการทา Tracheostomy Tube (เช่น Subcutaneous Emphysema/Bleeding/Pneumothorax/T-E fistula/Nerve injury)
CSE202 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Thyroidectomy (เช่น Nerve injury/Hematoma/Hypoparathyroidism/Dysphagia)
CSE203 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Tonsillectomy (เช่น Bleeding/Nasopharygeal stenosis)
CSG101 : เกิดปัญหา in VBAC เช่น Uterine rupture/ตกเลือด
CSG102 : เกิดปัญหาใน Preclampsia (เช่น Eclampsia/HELLP Syndrome/Severe eclampsia/Abruption/SE from MgSO4)
CSG103 : เกิดปัญหาใน Pregnancy with GDM (เช่น Polyhydramneos/PIH/Macrosomia/DFIU)
CSG104 : เกิดปัญหาใน Pregnancy with HIV เช่น M-F transmission
CSG105 : เกิดภาวะวิกฤติใน Placenta Previa (เช่น APH/PPH)
CSG106 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Amniocentisis (เช่น Haemorrhage/Sepsis/Fetal loss/Abort/Uterine contraction)
CSG107 : เกิดปัญหาใน Premature Contraction (เช่น Preterm labour/SE from Inhibit)
CSG201 : เกิดปัญหาใน Twin (เช่น Preterm labour/PROM/PPH/Birth asphysia/PIH/Discordant twin)
CSG301 : เกิด TOA ใน PID
CSG302 : เกิดภาวะวิกฤติ ใน Abort (เช่น Embolism/Shock)
CSG303 : เกิดภาวะวิกฤติใน Ectopic pregnancy (เช่น Rupture/Shock)
CSG304 : เกิดภาวะวิกฤติใน Ovarian tumor (เช่น Rupture/Twist)
CSG305 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน CIN (เช่น Persistence/Recurrent/CA Cervix)
CSG306 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Myoma uteri (เช่น Hypermenorrhea/Infertile/Urinary Incontenence)
CSM102 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ใน Severe asthma
CSM103 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค Avain influenza
CSM104 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค H1N1 influenza
CSM105 : เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค SARS
CSM106 : เกิดภาวะ Hypoxemia/Pneumothorax ในโรค PCP
CSM107 : เกิดภาวะ Hypoxemia/Respiratory failure ในโรค TB Lung
CSM201 : เกิด CHF/Arrhythmia/Cardiogenic shock ใน AMI
CSM301 : เกิดภาวะ Hypokalemia ในโรค Acute/Chronic Diarrhea
CSM302 : เกิดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค Acute/Chronic Diarrhea
CSM303 : เกิดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค UGI Bleeding
CSM401 : เกิดภาวะ Brain herniation ในโรค Toxoplasmosis
CSM402 : เกิดภาวะ Brain herniation ในโรค CVA
CSM403 : เกิดภาวะ Aspirate pneumonia ในโรค CVA
CSM404 : เกิดภาวะ IICP ในโรค Cryptococcal meningitis
CSM501 : เกิด Internal bleeding จากการทา Liver biopsy
CSM502 : เกิด Pneumothorax จากการทา Bronchoscopy
CSM503 : เกิด Brain herniation จากการทา Lumbar punture
CSM504 : เกิด Gut perforation จากการทา Gastroscopy/Colonoscopy
CSM601 : เกิดภาวะ Sepsis/Malnutrition ใน Steven Johnson Syndrome
CSM602 : เกิดภาวะ Septic shock ในโรค Acute pyelonephritis
CSM603 : เกิดภาวะ Septic shock/Cardiac arrest ใน Sepsis
CSM604 : เกิดภาวะ Severe acidosis ใน Lactic acidosis
CSM605 : เกิดภาวะ Shock/Arrhythmia จากการทา Hemodialysis
CSM606 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค DM (เช่น Hypoglycemia/DKA)
CSM607 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค Dengue fever (เช่น Shock/Bleeding)
CSM608 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค ESRD (เช่น Fluid overload/Hyperkalemia)
CSM609 : เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค HT (เช่น CVA/Encephalopathy)
CSO101 : กระดูกหักใกล้ข้อ/หลังเข้าเฝือก 24 ชั่วโมง แล้วเกิด Compartment syndrome
CSO102 : ดึงถ่วงน้าหนักผ่านกระดูก แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลาย และระบบประสาท
CSO103 : เกิดภาวะแทรกซ้อนในโรค Long bone fracture เช่น Chest injury/Abdominal injury/C-spine injury/Fat embolism
CSO104 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Total knee replacement เช่น Active blood loss/spinal shock
CSO105 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Hip replacement เช่น Dislocation/Sciatic nerve injury/Hematoma/Fracture
CSO106 : เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Laminectomy/Discectomy เช่น Cauda equina syndrome/Nerve root injury
CSP101 : เกิด Apnea/RDS/BPD/ROP/NEC/Anemia ใน Preterm ที่ VLBW
CSP102 : เกิด Hypo-Hyperglycemia ใน Preterm ที่ VLBW
CSP103 : เกิด Hypo-Hyperthermia ใน Preterm ที่ VLBW
CSP104 : เกิด Hypo-Hyperglycemia/Polycythemia ใน Macrosomia/LGA/GDM
CSP105 : เกิด PPHN/Pneumothorax ใน MAS
CSP201 : เกิด Acidosis/Electrolyte Imbalance ในโรค Acute Diarrhea
CSP202 : เกิด Sepsis/Emphysema/IRDS/Hypoxia ในโรค Pneumonia
CSP203 : เกิด Shock/Bleeding/Pleural effusion ในโรค DHF
CSS101 : ทา Perm-cath insertion แล้วเกิด Bleeding/Pneumothorax
CSS102 : เกิด Bleeding with shock ในโรค Blunt abdominal injury
CSS103 : เกิด Bowel gangrene ในโรค Hernia
CSS104 : เกิด Gut obstruction ในโรค Carcinoma of colon
CSS105 : เกิด Intracranial hemorrhage ในโรค Head injury
CSS106 : เกิด Rupture ในโรค Acute appendicitis
CSS107 : เกิด Sepsis ในโรค Acute cholecystitis
CSS108 : เกิด Sepsis ในโรค Cellulitis
CSS201 : เกิด Bleeding ใน PCNC
CSS202 : เกิด Hydro-pneumothorax ใน PCNC
CSS203 : เกิด Renal pelvis perforation ใน PCNC
GOE101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกากับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น
GOE201 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมงบประมาณ เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกากับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น
GOI101 : เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้/ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ใช้ผิดวิธี- เทคนิค
GOI102 : เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ระบบล่ม/มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์
GOI103 : เกิดปัญหาด้าน Software เช่น ไม่เข้ากับ hardware/ไม่พร้อมใช้/ไม่ตอบสนองความต้องการ/ใช้ผิดวิธี-เทคนิค
GOI104 : เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่พร้อม/ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ขาดความรู้และทักษะ
GOI105 : เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ไม่ครบถ้วน/ไม่น่าเชื่อถือ/ไม่เป็นปัจจุบัน
GOI106 : เกิดปัญหาด้านระบบ/กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร
GOI201 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกากับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน
GOI202 : เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กาหนดระเบียบ/แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/การตรวจรับ/การบารุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/การจาหน่าย
GOI203 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกาหนด-ขาดทักษะการใช้
GOL101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุม กากับดูแลด้านวิชาชีพ เช่น บุคลากรมีคุณสมบัติไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ, ละเลยการปฏิบัติหน้าที่ หรือปฏิบัติหน้าที่โดยไม่ใช้ความรู้ตามหลักวิชาการ, ประพฤติตนและประกอบกิจแห่งวิชาชีพโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย
GOL102 : เกิดเหตุการณ์การทุจริตในหน้าที่ หรือปฏิบัติโดยมีอคติ และ/หรือใช้อานาจหน้าที่เพื่อผลประโยชน์ส่วนตน
GOM101 : เกิดปัญหาด้านการรับสมัคร บรรจุ แต่งตั้งบุคลากร เช่น ไม่มีการกาหนดกระบวนการคัดเลือก/ทักษะและความสามารถที่จาเป็นกับตาแหน่ง, ไม่มีการเผยแพร่ข้อมูลการรับสมัคร/การสอบคัดเลือก, ไม่มีคาสั่งเป็นลายลักษณ์อักษรโดยผู้บริหารสูงสุด
GOM102 : เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับบุคลากร เช่น ไม่กาหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ/การเปลี่ยนแปลงที่สาคัญเกี่ยวกับการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร,ไม่มีการจัดทาแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน
GOM103 : เกิดปัญหาด้านการพัฒนาบุคลากร เช่น ไม่มีการจัดสรรงบประมาณ/ทรัพยากร/เครื่องมือ และการจัดฝึกอบรม, ไม่มีการพิจารณาความต้องการฝึกอบรมของบุคลากรเพื่อพัฒนาทักษะ
GOM201 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมสภาพแวดล้อมของการดาเนินงาน เช่น เอกสารกระบวนการดาเนินงานไม่เป็นปัจจุบัน/ไม่มีกฎ ระเบียบ ความรับผิดชอบที่ชัดเจน/ขาดการติดตามผลและวางแผนป้องกัน
GOP101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมภารกิจ เช่น ไม่กาหนดวัตถุประสงค์-เป้าหมายการดาเนินงาน/ภารกิจไม่ชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร/ขาดการประกาศสื่อสารภารกิจ
GOP201 : เกิดปัญหาด้านกระบวนการบริการ เช่น ไม่มีการกาหนดมาตรฐานขั้นตอนกระบวนการบริการ, ให้บริการไม่ครอบคลุม/ไม่พร้อม/ไม่ตรงตามช่วงระยะเวลา
GOS101 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมการวางแผน เช่น ไม่มีแผนปฏิบัติการ-แผนไม่ครอบคลุม/การสื่อสารแผน/การมอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่กาหนดวัตถุประสงค์
GOS102 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมกระบวนการปฏิบัติงาน เช่น ไม่กาหนดกระบวนการปฏิบัติงานที่สาคัญ/ขาดการประเมินประสิทธิภาพ/ขาดการติดตามผล/ไม่มีการปรับปรุงแก้ไขข้อเสนอแนะ
GOS103 : เกิดปัญหาด้านการติดตามประเมินผล เช่น ไม่มีการประเมินความคืบหน้า/ไม่เปรียบเทียบผลการใช้จ่ายเงิน/ไม่แจ้งผลการประเมินให้ทราบ/ไม่ได้ทบทวนวัตถุประสงค์-แผนและกระบวนการดาเนินงาน
GOS201 : อาคารสถานที่/พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ไม่ปลอดภัย/ไม่ถูกสุขลักษณะ
GOS202 : ห้องน้าหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชารุด/กดชักโครกไม่ลง/ส้วมเต็ม/ไม่พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ
GOS301 : อันตรายจากภัยธรรมชาติ อุทกภัย อัคคีภัย วาตภัย
GPE101 : อันตรายจากโครงสร้างอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อมเชิงกายภาพ เช่น แสง เสียง ฝุ่นละออง มีเชื้อรา เป็นต้น
GPE102 : ห้องแยกโรค/Isolation room มีการระบายอากาศไม่เหมาะสม และ/หรือ ไม่เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐาน
GPE201 : บุคลากรได้รับผลกระทบ Psychosocial factors จากผู้บังคับบัญชา หรือเพื่อนร่วมงาน
GPE202 : บุคลากรไม่มี work-life balance
GPE203 : บรรยากาศในการทางานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม
GPE204 : บุคคลากรได้ทางานในตาแหน่งที่ไม่มีความชานาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม
GPE205 : เกิดปัญหาด้านการจัดการสภาพแวดล้อมในการให้บริการ เช่น ไม่มีป้ายให้คาแนะนา/บอกทาง, ไม่มีทางหนีไฟหรือมีแต่ไม่พร้อมใช้/มีสิ่งกีดขวาง, ลิฟต์ขัดข้อง มีคนติดในลิฟต์ หรือ ลิฟต์ไม่พร้อมใช้งาน/ชารุด/ติดค้าง เป็นต้น
GPE206 : เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทางาน เช่น ระบบน้าอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ดับ/ช็อต/กระพริบ, การบาบัดน้าเสีย/กาจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ไม่ได้มาตรฐาน
GPE207 : เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ถูกลักขโมย เป็นต้น
GPE301 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางวาจาจากบุคคลภายใน
GPE302 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางกายจากบุคคลภายใน
GPE303 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางวาจาจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก
GPE304 : บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทาร้ายทางกายจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก
GPE305 : เกิดกรณีความไม่สงบในสถานพยาบาล เช่น เมาสุราอาละวาด
GPI101 : บุคลากรถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตา
GPI102 : บุคลากรสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งบริเวณเยื่อบุหรือผิวหนังที่มีแผล (mucous membrane and non-intact skin exposure to blood and body fluid)
GPI103 : บุคลากรไม่ได้รับการสร้างภูมิคุ้มกันโรคก่อนสัมผัส (pre-exposure prophylaxis, active immunization) ที่เหมาะสมตามลาดับความสาคัญและหน้าที่
GPI104 : บุคลากรไม่ได้รับการป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัสเชื้อที่อาจก่อโรคได้จากการปฏิบัติงาน (post-exposure prophylaxis, passive immunization)
GPI201 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางอากาศ (airborne transmission) จากการปฏิบัติงาน ได้แก่ วัณโรค หัด และอีสุกอีใส
GPI202 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านละอองฝอย (droplet transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัดเยอรมัน ฯลฯ
GPI203 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางการสัมผัส (contact transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น เอชไอวี ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี ฯลฯ
GPI204 : บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านพาหะ (vector borne transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น ไข้เลือดออก ซิก้า ฯลฯ
GPL101 : อุปกรณ์บนรถพยาบาลไม่พร้อมใช้ ไม่เหมาะสมและไม่ปลอดภัยสาหรับการส่งต่อผู้ป่วย
GPL102 : บุคคลากรที่เกิดอุบัติเหตุจากการคมนาคมหรือการเดินทางโดยระบบขนส่งสาธารณะระหว่างการปฏิบัติงาน
GPL103 : บุคลากรเสียชีวิตหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติหน้าที่ระหว่างการส่งต่อผู้ป่วยด้วยรถพยาบาล
GPL104 : เกิดอุบัติเหตุของรถพยาบาลระหว่างปฏิบัติหน้าที่
GPL105 : พนักงานขับรถมีสภาพไม่พร้อมสมบูรณ์สาหรับการขับรถพยาบาล เช่น พักผ่อนน้อย อายุมาก ดื่มสุรา
GPL106 : พนักงานขับรถไม่ปฏิบัติตามแนวทางความปลอดภัยของรถบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และรถพยาบาล เช่น ขับรถเร็วเกินกว่ากาหนด
GPL201 : บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางการให้ข้อมูลด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการ
GPL202 : บุคลากรให้ข้อมูลไม่ครบถ้วนแก่ผู้ป่วยและญาติ
GPL203 : บุคลากรบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง
GPL204 : บุคลากรแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนโดยไม่ถูกต้องตามแนวทางและข้อกาหนดตามกฎหมาย
GPM101 : เจ้าหน้าที่ทะเลาะกันในขณะปฏิบัติงาน
GPM102 : เจ้าหน้าที่ถูกคุกคามทางจิตใจ
GPM103 : เจ้าหน้าที่มีภาวะเป็น second victim
GPM104 : เจ้าหน้าที่มีภาวะเครียดจากการทางาน
GPM201 : เจ้าหน้าที่ถูกร้องเรียน
GPM202 : เจ้าหน้าที่ถูกฟ้องร้อง
GPO101 : เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ ...............................................................
GPP101 : บุคลากรปฏิบัติงานโดยมีภาระงานที่มากเกินเกณฑ์มาตรฐาน (work load)
GPP102 : บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสม
GPP103 : บุคลากรประสบอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน (ยกเว้น ถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตา)
GPP201 : องค์กรเกิดภาวะที่คุกคามบุคลากรด้านกายภาพ ได้แก่ เสียงดัง (noise) แสงสว่าง (light) ความร้อน (heat)
GPP202 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางกายภาพ
GPP203 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Physical Hazard
GPP204 : องค์กรมีภาวะความไม่ปลอดภัยจากสารเคมีและวัตถุอันตราย
GPP205 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางเคมี
GPP206 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Chemical Hazard
GPP207 : องค์กรเกิดความไม่ปลอดภัยจากรังสีในที่ทางาน เช่น เกิดการรั่วไหลของรังสี
GPP208 : บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางรังสี
GPP209 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางาน ซึ่งมีสาเหตุจาก Radiation Hazard
GPP210 : บุคคลากรมีการทางานในท่าทางหรือลักษณะอันอาจมีผลกระทบต่อสุขภาพด้านโครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ
GPP211 : บุคลากรไม่ได้รับคาแนะนา/อุปกรณ์ในการปรับ การทางานเพื่อลดผลกระทบต่อสุขภาพด้านโครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ
GPP212 : บุคลากรเกิดโรคจากการทางานเกี่ยวกับโครงร่างกระดูกและกล้ามเนื้อ ซึ่งมีสาเหตุจาก Biomechanical Hazard
GPP301 : บุคลากรไม่ได้ตรวจสุขภาพก่อนการรับเข้าทางาน
GPP302 : บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจาปี ซึ่งมีโปรแกรมการตรวจไม่ครบถ้วน เหมาะสม ตรงตามลักษณะงาน
GPP303 : บุคลากรที่มีโอกาสแพร่กระจายเชื้อต่างๆ มาทางานโดยไม่ป้องกันและควบคุม
GPS101 : เกิดอุบัติการณ์ความไม่มั่นคงปลอดภัยสารสนเทศและความเป็นส่วนตัวของข้อมูลสารสนเทศที่เกิดขึ้นในสถานพยาบาล
GPS201 : บุคลากรถูกเผยแพร่ข้อมูลที่ปรากฏ identifier เช่น ชื่อนามสกุล เลข 13 หลัก ภาพใบหน้า โดยไม่ขออนุญาตต่อสื่อสาธารณะหรือสื่อออนไลน์
GPS202 : บุคลากรเป็นผู้เผยแพร่ข้อมูลผู้ป่วยที่ปรากฏ identifier เช่น ชื่อนามสกุล เลข 13 หลัก ภาพใบหน้า โดยไม่ขออนุญาตต่อสื่อสาธารณะหรือสื่อออนไลน์
GPS203 : บุคลากรใช้สื่อสังคมออนไลน์ไม่เหมาะสมส่งผลกระทบต่อบุคลากรหรือองค์กร
NRLS CODE สำหรับ Med Error(
เพิ่ม/แก้ไข หากต้องการแยกเก็บข้อมูลจาก สรพ.
)
-- เลือกรหัส NRLS สำหรับ Med Error() --
CPM101 : แพ้ยาซ้า
CPM102 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ High Alert Drug
CPM103 : ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูง
CPM104 : Mis selection of a strong potassium containing solution***
CPM105 : แพ้ยา (ยกเว้น แพ้ยาซ้า)/ADE: Adverse Drug Events ที่มีความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป
CPM106 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ Fatal Drug
CPM107 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีคู่ยาปฏิกิริยารุนแรง
CPM201 : Medication error : Prescribing
CPM202 : Medication error : Transcribing
CPM203 : Medication error : Pre-dispensing
CPM204 : Medication error : Dispensing
CPM205 : Medication error : Administration
CPM206 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Look-Alike Sound-Alike Medication Names
CPM207 : ผู้ป่วยได้รับยา ในกลุ่ม Look-Alike Sound-Alike Medication Names
CPM208 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน หรือ Guideline ของการใช้ยา ยกเว้น HAD, Fatal drug, Look-Alike Sound-Alike, Antibiotics
CPM301 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation
CPM302 : ผู้ป่วยไม่ได้รับยาเดิมต่อเนื่องจากไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM303 : ผู้ป่วยได้รับยาซ้าซ้อนจากไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM304 : ผู้ป่วยได้รับยาที่มีปฏิกิริยากันโดยไม่ได้ทา Medication Reconciliation
CPM401 : ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use
CPM402 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในผู้ป่วยนอก
CPM403 : การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
CPM404 : การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล (ยกเว้นยาปฏิชีวนะ)
CPM501 : การให้เลือดผิด (Incorrect blood component transfused, IBCT หรือ Wrong blood transfused)
CPM502 : การมีปฏิกิริยาจากการได้รับเลือด (Transfusion reaction)**
CPM503 : การไม่ปฏิบัติตามข้อกาหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยได้รับส่วนประกอบของเลือดที่ไม่เป็นไปตามที่กาหนด
CPM504 : การให้เลือดที่ไม่เหมาะสม (Inappropriate transfusion)
CPM505 : เกิดความผิดพลาดในการนาส่งและจัดเก็บส่วนประกอบของเลือด (Handling and storage errors, HSE)
CPM506 : กระบวนการปฏิบัติงาน/ขั้นตอนการดาเนินงานในการให้เลือดผู้ป่วยคลาดเคลื่อนจากข้อกาหนด (Right blood right patient, RBRP)
มาตรฐาน 9 ข้อจำเป็น(
กำหนดมาตรฐาน 9 ข้อ หากความเสี่ยงเข้าเงื่อนไข
)
-- เลือกมาตรฐาน 9 ข้อจำเป็น(หากมี) --
1 : ผ่าตัดผิดข้าง ผิดคน ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ
2 : การติดเชื้อสำคัญ (SSI, VAP,CAUTI, CLABSI)
3 : บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่
4 : การเกิด med error, advert drug event
5 : การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด
6 : การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด
7 : ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค
8 : การรายงานผล lab / patho คลาดเคลื่อน
9 : การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน
สถานะ
Active
Inactive
แก้ไขกระบวนการดูแลรักษา
×
กล่อง CareProcess
-- เลือกโปรแกรม --
1 : ปัญหาการเข้าถึงบริการ
2 : การประเมิน/ประเมินซ้ำ
3 : การวางแผนการดูและ/การสื่อสาร
4 : การวางแผนการจำหน่าย
5 : การให้ข้อมูล/เสริมพลัง
กระบวนการให้การดูแล
*
ใส่ HN เพื่อเลือก Visit
×
HN
ค้นหา
เพิ่มหัวข้อการทบทวน
×
หัวข้อการทบทวน
เพิ่ม
เพิ่มเรื่อง /โรค ที่ทบทวน
×
เรื่อง /โรค ที่ทบทวน
เพิ่ม
เพิ่มอาการสำคัญ ที่ต้องทบทวน
×
อาการสำคัญ
เพิ่ม